目前有媒體報(bào)道稱北京醫(yī)保基金入不敷出，無法給參保人員支付報(bào)銷費(fèi)用，引發(fā)外界高度關(guān)注。繼前天人社部新聞發(fā)言人對(duì)此予以否認(rèn)后，昨天，北京市人社局又專門就此召開新聞座談會(huì)，市人社局副巡視員張大發(fā)及醫(yī)保處、社保中心、醫(yī)保中心等多個(gè)部門負(fù)責(zé)人對(duì)北京醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行了介紹。
據(jù)介紹，今年1-9月，北京醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余8.1億元，歷年結(jié)余200億元，不僅符合國家關(guān)于醫(yī)保基金必須存有風(fēng)險(xiǎn)金的要求，而且處于最佳狀態(tài)，北京醫(yī)?；疬\(yùn)行安全平穩(wěn)。
北京醫(yī)?；鸩畈徊铄X？
2007年以后家底日益“厚實(shí)”
據(jù)張大發(fā)介紹，對(duì)于醫(yī)?；鸬墓芾?，北京自2001年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度起即實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，這樣的管理方式既發(fā)揮了醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌共濟(jì)的作用，也保障了基金的合理使用、安全運(yùn)行。
今年1-9月，全市醫(yī)?；鹗杖?74億元，支出265.9億元，當(dāng)期結(jié)余8.1億元。預(yù)計(jì)到今年12月底，全市醫(yī)保基金可實(shí)現(xiàn)當(dāng)年收支平衡、略有結(jié)余。全市醫(yī)?；鹱?001年以來的歷年結(jié)余則達(dá)到200億元。
市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，按照國家有關(guān)規(guī)定，醫(yī)?；鸨仨氃O(shè)立風(fēng)險(xiǎn)金，即醫(yī)保基金結(jié)余不能低于3個(gè)月的支出額，通常以留有6個(gè)月的支出額為宜，若結(jié)余超過15個(gè)月的支出額，資金就富余過多。
“目前北京醫(yī)?；饸v年結(jié)余共計(jì)200億元，留有6個(gè)月的支出額，恰好處于國家政策要求較為合理的平衡點(diǎn)，是最佳狀態(tài)，具有較強(qiáng)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。”張大發(fā)說。
據(jù)介紹，自2007年以來，北京醫(yī)?；痖_始大量結(jié)余，基金日益“厚實(shí)”。在人大、政協(xié)等方面提出意見和建議后，人社部門應(yīng)市政府要求開始調(diào)整醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，增加支出，不再讓醫(yī)?；鸫罅拷Y(jié)余閑置，以重點(diǎn)解決群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)重和就醫(yī)不便兩大問題。
醫(yī)?；饡?huì)出現(xiàn)赤字嗎？
醫(yī)保量入為出不搞赤字預(yù)算
市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)?；鹦枰休^為合理的結(jié)余，以增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，但結(jié)余不是越多越好，只有較好地掌握平衡，才能讓老百姓自己繳納的社保費(fèi)發(fā)揮“救命錢”的重要作用。人社部門必須注意醫(yī)保基金的合理使用，北京對(duì)于醫(yī)?；鸩桓愠嘧诸A(yù)算。
據(jù)介紹，為確保全市今年醫(yī)?；鸬氖罩胶?，人社部門對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外)實(shí)行醫(yī)保基金支出總量控制。也就是以全市今年醫(yī)?；鹗杖霝榛A(chǔ)，參考往年醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L(zhǎng)比例，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、承擔(dān)的服務(wù)量等因素，分級(jí)下達(dá)醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)控制指標(biāo)，嚴(yán)控醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，確保醫(yī)保基金收支平衡。
張大發(fā)說，這種綜合改革的目的，是通過建立新的醫(yī)?；鸺?lì)約束機(jī)制，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理的積極性，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出和不合理增長(zhǎng)，減少過度醫(yī)療，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，進(jìn)而保障廣大參保人員的基本醫(yī)療。
據(jù)市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，此前曾出現(xiàn)一些醫(yī)院在整體情況未發(fā)生太大改變的情況下，年度醫(yī)療費(fèi)用總額暴增五六倍達(dá)到5000萬元的問題。“實(shí)行總量控制勢(shì)在必行，這樣才能逐步杜絕過度醫(yī)療的問題。”該負(fù)責(zé)人說。
北京醫(yī)保待遇是高是低？
參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)降至20%
市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，受參保人數(shù)增加和醫(yī)保待遇水平不斷提高等因素影響，目前北京醫(yī)保基金支出增速相對(duì)較快。
截至今年7月底，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員達(dá)1109.2萬人，其中在職職工889萬人，退休人員220.2萬人；居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員達(dá)146.9萬人，其中“一老”18.5萬人，無業(yè)人員5.3萬人，“一小”123.1萬人。城鎮(zhèn)職工參保率達(dá)96.4%，城鎮(zhèn)居民參保率達(dá)90%以上。
同時(shí)，北京出臺(tái)了提高報(bào)銷比例、提高封頂線、擴(kuò)大報(bào)銷范圍等一系列惠民政策和措施，基本醫(yī)保待遇不斷提高。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，在大醫(yī)院門診就診報(bào)銷比例達(dá)70%，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷比例達(dá)90%，門診統(tǒng)籌支付額為每年2萬元，住院報(bào)銷比例達(dá)85%以上，報(bào)銷封頂線為每年30萬元。城鎮(zhèn)職工參保人員的個(gè)人總體負(fù)擔(dān)水平，已由“十一五”期間的40%降至目前的20%，北京醫(yī)保待遇水平居于全國前列。
違規(guī)騙保問題如何處理？
今年前三季度拒付2200萬元
據(jù)介紹，今年人社部門進(jìn)一步加大了醫(yī)保基金監(jiān)督審核力度，截至9月底，已對(duì)4家嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定、騙取醫(yī)保基金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家定點(diǎn)藥店作出嚴(yán)肅處理，取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。另有17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被黃牌警示。20名醫(yī)師因參與騙保、不執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)規(guī)定、開大處方等行為被認(rèn)定為“不信任醫(yī)師”，記入醫(yī)保誠信系統(tǒng)，3年內(nèi)，這些醫(yī)生開出的處方，醫(yī)保基金不予報(bào)銷。此外還有114名參保人員因涉嫌騙保被停止使用社保卡。今年前三季度，全市拒付不合格醫(yī)療費(fèi)用2200萬元。
張大發(fā)說，目前，大處方、重復(fù)開藥、重復(fù)檢查等過度醫(yī)療行為大幅下降，醫(yī)生醫(yī)療行為得到進(jìn)一步規(guī)范，違規(guī)騙保等不法行為得到有效遏制，改革成效初顯。
如何加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?？
醫(yī)保支出總量控制全市推行
談及明年工作，張大發(fā)表示，人社部門將在三個(gè)方面發(fā)力，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，確保收支平衡，確保全市醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行、健康發(fā)展。
一是進(jìn)一步擴(kuò)大綜合改革試點(diǎn)。對(duì)于總額預(yù)付、按病種分組付費(fèi)、醫(yī)?；鹬С隹偭靠刂频热?xiàng)綜合改革，明年將在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上穩(wěn)步推進(jìn)?？傤~預(yù)付將在市屬22家三級(jí)醫(yī)院中進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)，同時(shí)在中央和軍隊(duì)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，各區(qū)縣二級(jí)醫(yī)院也要至少選取一家進(jìn)行試點(diǎn)；按病種分組付費(fèi)要在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍和試點(diǎn)病種范圍；醫(yī)?；鹬С隹偭靠刂苿t將在全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行，具體的控制指標(biāo)將根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行合理測(cè)算并彈性調(diào)整。
二是進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高管理水平。今年年底前，全市1900多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部要求建立醫(yī)生工作站。明年將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)信息系統(tǒng)研發(fā)，逐步實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院間患者就醫(yī)信息互聯(lián)互通共享，進(jìn)一步提高監(jiān)督管理水平和能力，以解決參保人員在不同醫(yī)院間重復(fù)、超量開藥問題。
三是進(jìn)一步加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人可能出現(xiàn)的違反醫(yī)保規(guī)定、危害醫(yī)?；鸢踩牟环ㄐ袨椋瑢⒁允姓x出臺(tái)辦法加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，進(jìn)一步對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行明確界定，細(xì)化對(duì)違規(guī)行為的處理辦法。
