內(nèi)容提要：病歷書寫要求不科學，引出上述種種怪現(xiàn)象、潛規(guī)則。近日，廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波在博客中刊登了一個普通醫(yī)生寫給衛(wèi)生行政部門的建議，呼吁精簡病歷書。
上班時間寫病歷占用60%時間，看電腦多過看病人。
電子病歷變成簡單的復(fù)制、粘貼后，女病人有了“前列腺增生”，男病人也會“月經(jīng)不調(diào)”，笑話頻出，這是在“解放”醫(yī)生還是在害醫(yī)生？
醫(yī)生把熬成主治醫(yī)生當成脫離苦海，因為再不用管床、寫病歷。
病人去世，醫(yī)生不愿交出病歷，病人家屬以為醫(yī)生在篡改病歷，其實是為了前面不完整的病程記錄。
病歷書寫要求不科學，引出上述種種怪現(xiàn)象、潛規(guī)則。近日，廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波在博客中刊登了一個普通醫(yī)生寫給衛(wèi)生行政部門的建議，呼吁精簡病歷書。
醫(yī)生自曝
寫病歷占60%上班時間
廖新波轉(zhuǎn)載的這封來信，是一名醫(yī)生寫給衛(wèi)生廳醫(yī)政處的，呼吁精簡病歷。廖新波說，他并不完全認同這個醫(yī)生的觀點，之所以原文照登，是為了讓大家了解一下醫(yī)生在繁重的工作中有多少的責任與壓力。這位醫(yī)生在文中寫到，目前中國的病歷書寫制度已嚴重地阻礙了醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)生要用大量的時間書寫大量的文字，而只用很少的時間去為病人解決實際的醫(yī)療問題。
據(jù)介紹，最近著名醫(yī)學專業(yè)網(wǎng)站《丁香園》作了一次專項調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有50%以上的住院醫(yī)生平均每天用于寫病歷的時間達四小時以上，其中還有相當一部分寫病歷的時間超過七小時。記者求證
為省事醫(yī)生各顯神通
對于這位醫(yī)生的說法，記者采訪了廣州多家三甲醫(yī)院的醫(yī)生和管理者，所站位置不同，他們每個人的看法也有明顯差異。一家醫(yī)院的辦公室主任本身是學臨床醫(yī)學專業(yè)的，畢業(yè)后轉(zhuǎn)做行政。他認為目前病歷書寫的任務(wù)確實非常繁重，不過在大醫(yī)院，特別是有教學任務(wù)的醫(yī)院，這份工作絕大部分是由實習生完成的，需要醫(yī)生做的已經(jīng)沒有那么多了。其實按照規(guī)定，沒有執(zhí)業(yè)資格的實習生是不能寫病歷的，但“這就是現(xiàn)實”。他坦言，在一些沒有實習生的基層醫(yī)院，還是要靠醫(yī)生自己去寫。這位主任說，從他切身的感受，寫病歷的過程對理清診療思路還是有很大幫助的。
另一家醫(yī)院神經(jīng)外科的一位住院醫(yī)師則說，自己寫病歷簡直寫到“傷”了，一些跟自己相似的年輕醫(yī)生都不愿意接新病人。其實對醫(yī)生來說，給病人看病治療是件有趣的事。可新病人的病歷書寫特別多，工作量大不說，還很容易被挑出錯，一旦挑出錯就要扣錢，很多醫(yī)生都想逃避。
病歷造假
一旦事發(fā)后果或很嚴重
在廖新波的博文中，這位醫(yī)生還透露，日常的病歷存在大量造假的現(xiàn)象。這位醫(yī)生說，醫(yī)生在寫病歷的時候，為了應(yīng)付檢查者，并不能真正按病人的實際情況寫，而是按“要求”寫，才能通過檢查。
廖新波表示，他只是希望引起網(wǎng)友的討論：中國的病歷是否需要精簡？如何精簡？他理解的病歷書寫就是對醫(yī)生自己說了什么、做了什么的真實、客觀的記錄，這既是將來重要的病例研究資料，也是法庭的呈堂證供。醫(yī)生們?nèi)绻阉醋鰬?yīng)付檢查所寫，那就大錯特錯了，復(fù)制病歷、病歷造假會害了醫(yī)生自己。
-他山之石
國外醫(yī)生這樣寫病歷
美國
患者就診，醫(yī)師花時間和病人討論病情，包括病史。治療完畢，患者離開診室后，醫(yī)師使用一臺錄音設(shè)備，記錄患者這次的就診信息。這些醫(yī)療信息，可以錄入一個手持錄音機或一臺接入中心服務(wù)器的常規(guī)電話。醫(yī)學聽錄員評估醫(yī)生的這一錄音報告，然后，通過聽寫，將聲音文件或錄音帶轉(zhuǎn)化為符合格式要求的醫(yī)療記錄。
新加坡
醫(yī)院有專門的輔助人員幫助醫(yī)生寫病歷，醫(yī)生只需要記錄一些重要的、關(guān)鍵的病人信息，然后將記錄紙交給專人，由后者負責將病歷整理補充為完整的文字資料。
法國
醫(yī)生的病歷只有簡單的一頁紙，左上角印著診所和醫(yī)生的姓名、電話以及醫(yī)生的電子郵箱，下面是醫(yī)生手寫或者打印的藥名。法國醫(yī)生寫病歷都不能超過3分鐘。對于重病的病人，大醫(yī)院的醫(yī)生會通過電話與病人的私人醫(yī)生保持聯(lián)系，一般不依賴病歷。
