全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州腫瘤網(wǎng)/腫瘤治療：
各縣(市)、銅山區(qū)、賈汪區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局、民政局、審計(jì)局、人口和計(jì)劃生育委員會(huì)，徐州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、財(cái)政局、審計(jì)局，市各有關(guān)單位：
根據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》等有關(guān)文件精神，為進(jìn)一步健全和完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)制度，確保完成國(guó)家和省、市下達(dá)的新農(nóng)合目標(biāo)任務(wù)，制定本方案。
一、參合對(duì)象與參合辦法
1、農(nóng)村居民(含在縣城或縣外就讀的農(nóng)村中小學(xué)生)以戶為單位參加新農(nóng)合。
2、除鼓樓、云龍和泉山三區(qū)外，其他七個(gè)縣(市)、區(qū)和徐州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)街道辦事處的農(nóng)村居民以戶為單位參加新農(nóng)合。未參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他城鎮(zhèn)居民可以參加新農(nóng)合。
3、因就學(xué)、退役、婚嫁等原因遷入本地居住的農(nóng)村居民可以參加當(dāng)年的新農(nóng)合。
4、在2015年3月1日以后出生的新生兒(其父母至少有一人已經(jīng)參加新農(nóng)合)，出生當(dāng)年自動(dòng)獲得參合資格。
5、外來(lái)務(wù)工人員可在務(wù)工地參加新農(nóng)合。
6、留在本地生活的外出務(wù)工人員子女(其父母已在務(wù)工地參合或參保)，可隨祖父母等近親屬參加新農(nóng)合。
7、停止參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民，憑其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的證明，可以參加當(dāng)年新農(nóng)合。
8、已參加新農(nóng)合的人員，需要參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其本人應(yīng)于下一年度退出新農(nóng)合。
二、資金籌集、管理
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)
1、全市2015年度新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為460元，其中個(gè)人繳費(fèi)100元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于360元，市財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變。
2、因就學(xué)、退役和婚嫁等原因戶口遷入本地和停止參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民，在2015年2月底前參合的，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為100元;在2015年3月1日以后參加當(dāng)年新農(nóng)合的，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為460元。
3、2015年3月1日以后出生的新生兒，其父母至少有一人已經(jīng)參加新農(nóng)合的，出生當(dāng)年不需要繳納參合費(fèi)用。
(二)籌資辦法
1、實(shí)行“兩定籌資”(定時(shí)間、定地點(diǎn))，村民委員會(huì)、村衛(wèi)生室要通知轄區(qū)居民在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到指定地點(diǎn)繳納個(gè)人參合費(fèi)用，并如實(shí)提供參合人的身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話等基本信息，長(zhǎng)期在異地居住(或市外務(wù)工)人員還應(yīng)提供居住地(市外務(wù)工)的有關(guān)信息。
2、個(gè)人參合經(jīng)費(fèi)的收繳工作原則上在2014年12月底前完成，外出務(wù)工人員可延長(zhǎng)到2015年2月底，縣、市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金在2015年6月底前撥付到位，省級(jí)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)申報(bào)工作在9月底前完成。
3、農(nóng)村特困人員、低保戶等醫(yī)療救助對(duì)象參加新農(nóng)合，個(gè)人應(yīng)繳納的參合費(fèi)用由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門從醫(yī)療救助資金中支付。
4、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象參加新農(nóng)合的，個(gè)人應(yīng)繳納的參合費(fèi)用由當(dāng)?shù)卣鉀Q。
5、農(nóng)村70歲以上老人參加新農(nóng)合，個(gè)人應(yīng)繳納的參合費(fèi)用由各縣(市)、銅山區(qū)、賈汪區(qū)、徐州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)，市財(cái)政按規(guī)定以獎(jiǎng)代補(bǔ)。
6、《徐州市農(nóng)村計(jì)劃生育家庭獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)償辦法》規(guī)定的獎(jiǎng)勵(lì)扶持對(duì)象參加新農(nóng)合，個(gè)人參合經(jīng)費(fèi)按照相關(guān)規(guī)定籌集。
(三)資金管理
各地財(cái)政、衛(wèi)生、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度》和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)制度》的各項(xiàng)規(guī)定，認(rèn)真履行職責(zé)，相關(guān)部門要加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，保證基金安全。
(四)資金使用
1、新農(nóng)合資金用于參合病人的門診和住院補(bǔ)償，以及為參合人員繳納新農(nóng)合大病保險(xiǎn)參保費(fèi)用。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)年人均參保費(fèi)用不低于20元;提取的新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金不超過(guò)年度籌資總額的10%;年度可補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)中，門診補(bǔ)償支出要控制在20%左右(其中用于村級(jí)補(bǔ)償?shù)牟坏陀?0%)，用于住院補(bǔ)償?shù)馁Y金控制在80%左右;年度基金結(jié)余要控制在10%以內(nèi)，累計(jì)基金結(jié)余不得超過(guò)年度籌資總額的20%。
2、縣級(jí)新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每月5日前向當(dāng)?shù)刎?cái)政部門、大病保險(xiǎn)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)經(jīng)費(fèi)支出報(bào)表，縣級(jí)財(cái)政部門、大病保險(xiǎn)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每月15日前完成經(jīng)費(fèi)的撥付工作。
三、起付線與封頂線
(一)起付線
門診補(bǔ)償不設(shè)起付線;市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用超過(guò)10000元的住院補(bǔ)償起付線調(diào)整為1200元，其他市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線調(diào)整為1000元，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線調(diào)整為800元，鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線調(diào)整為500元，市外轉(zhuǎn)診(含異地居住、市外務(wù)工人員)住院補(bǔ)償起付線調(diào)整為1500元。
(二)封頂線
1、參合家庭年度門診補(bǔ)償封頂線為家庭年度籌資總額的2倍;有慢性病人的家庭，年度門診補(bǔ)償上限不超過(guò)家庭年度籌資總額的3倍。
2、門診特殊病種
?、倨鞴僖浦?抗排異治療)、終末期腎病(血液濾過(guò)、透析、腹膜透析)全年補(bǔ)償封頂線為60000元。
?、趷盒阅[瘤門診放化療參照住院病人標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
?、垤柟唐诰癫∪?不含重性精神病人)，全年門診補(bǔ)償封頂線為5000元。
3、門診重大疾病
?、倌投嗨幏谓Y(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病A、慢性髓細(xì)胞白血病等門診重大疾病封頂線執(zhí)行省核定標(biāo)準(zhǔn)。
?、谥匦跃癫∪四甓确忭斁€為6000元。
3、個(gè)人年度住院費(fèi)用補(bǔ)償封頂線為18萬(wàn)元。
四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
(一)門診補(bǔ)償
1、普通門診：參合人員在本縣(市、區(qū))鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診可補(bǔ)償費(fèi)用按45%比例補(bǔ)償，鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)分別為60%和80%。
2、門診特殊病種：器官移植(抗排異治療)、惡性腫瘤(門診放、化療)、終末期腎病(血液濾過(guò)、透析、腹膜透析)、鞏固期精神病人在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，發(fā)生的可補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用按70%比例補(bǔ)償。
3、門診重大疾?。褐匦跃癫∪?、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病A、慢性髓細(xì)胞白血病病人在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，發(fā)生的可補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用在限額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分按70%比例補(bǔ)償，超過(guò)限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
4、農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象門診救助標(biāo)準(zhǔn)
①農(nóng)村特困人員。門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行零起點(diǎn)救助，享受新農(nóng)合補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余醫(yī)藥費(fèi)用按照100%救助，門診醫(yī)療費(fèi)用年度救助上限按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助政策執(zhí)行。
?、谵r(nóng)村低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象(不含1—6級(jí)殘疾軍人)、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的60年代精簡(jiǎn)退職職工、臨時(shí)生活救助對(duì)象中的大重病患者、市總工會(huì)核定的特困職工、符合救助條件的參核退役人員、符合徐政辦發(fā)〔2011〕74號(hào)文件的慈善救助對(duì)象。門診費(fèi)用在新農(nóng)合補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)的可補(bǔ)償費(fèi)用按不低于70%救助，年度封頂線不低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的50%。
(二)住院補(bǔ)償
1、鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
?、賲⒑先藛T在鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分減去500元起付線后，按85%比例補(bǔ)償，不實(shí)行保底補(bǔ)償。
②納入鎮(zhèn)級(jí)分級(jí)診療和按病種限額收費(fèi)定額補(bǔ)償管理的病人，實(shí)行臨床路徑管理和限額收費(fèi)、定額補(bǔ)償，住院費(fèi)用在限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分按照80%比例補(bǔ)償，超過(guò)限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。
2、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
?、賲⒑先藛T(含納入鎮(zhèn)級(jí)分級(jí)診療管理的病人)在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分減去800元起付線后，按65%比例補(bǔ)償，保底補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為55%。
?、诩{入縣級(jí)分級(jí)診療管理和按病種限額收費(fèi)、定額補(bǔ)償管理的病人，實(shí)行臨床路徑管理和限額收費(fèi)、定額補(bǔ)償，住院費(fèi)用在限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分按照60%比例補(bǔ)償，超過(guò)限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。
③納入鎮(zhèn)級(jí)分級(jí)診療管理的病人在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用的20%由收治的縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
3、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
?、賲⒑先藛T轉(zhuǎn)診到市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分減去起付線后，實(shí)行分段累進(jìn)補(bǔ)償。其中，10000元以下(含10000元)部分按照45%比例補(bǔ)償;10000元以上至50000元(含50000元)部分按照55%比例補(bǔ)償;50000元以上部分按65%比例補(bǔ)償，保底補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為40%。
?、诩{入按病種限額收費(fèi)、定額補(bǔ)償管理的病種，實(shí)行臨床路徑管理和限額收費(fèi)、定額補(bǔ)償，住院費(fèi)用在限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分按照45%比例補(bǔ)償，超過(guò)限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。
③納入縣、鎮(zhèn)分級(jí)診療管理的病種到市級(jí)以上醫(yī)院住院治療發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償。
4、市外醫(yī)院
?、賲⒑先藛T轉(zhuǎn)診到省級(jí)以上醫(yī)院(含市外)住院治療，住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分減去1500元起付線后，實(shí)行分段累進(jìn)補(bǔ)償，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)同市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不實(shí)行保底補(bǔ)償。
?、趨⒑先藛T在市外務(wù)工地(或長(zhǎng)期異地居住)鎮(zhèn)級(jí)以上醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分減去1500元起付線后，實(shí)行分段累進(jìn)補(bǔ)償，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)同市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不實(shí)行保底補(bǔ)償。
5、納入農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障范圍的病人，在省、市、縣三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)行限額收費(fèi)、定額補(bǔ)償，執(zhí)行省制定的限額收費(fèi)、定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用超過(guò)限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。
6、未納入農(nóng)村重大疾病范疇的其他精神病人在市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分減去相應(yīng)的起付線費(fèi)用后，按照70%比例補(bǔ)償。
7、參合病人未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)(入院已經(jīng)超過(guò)15天或已經(jīng)出院)自行到市級(jí)以上醫(yī)院、市外其他醫(yī)院住院治療的，按照非正常轉(zhuǎn)診處理，住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分減去起付線后，按照30%比例補(bǔ)償。
8、參合人員因婚嫁、隨子女異地居住、探親、務(wù)工等原因，在本市其他統(tǒng)籌地區(qū)縣、鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。
9、農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象
?、俎r(nóng)村特困人員。住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行零起點(diǎn)救助，政策范圍內(nèi)享受新農(nóng)合補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余醫(yī)藥費(fèi)用按照100%救助，年度封頂線不低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的50%。
?、谵r(nóng)村低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象(不含1—6級(jí)殘疾軍人)、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的60年代精簡(jiǎn)退職職工、臨時(shí)生活救助對(duì)象中的大重病患者、市總工會(huì)核定的特困職工、符合救助條件的參核退役人員、符合徐政辦發(fā)〔2011〕74號(hào)文件的慈善救助對(duì)象。住院醫(yī)療費(fèi)用在新農(nóng)合補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)的可補(bǔ)償費(fèi)用按不低于70%救助，年度封頂線不低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的50%。
?、鄯暇戎鷹l件的農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病等農(nóng)村重大疾病患者，實(shí)行限額收費(fèi)定額補(bǔ)償，限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)費(fèi)用按照20%救助。
(四)中醫(yī)藥、醫(yī)用耗材費(fèi)用補(bǔ)償
1、參合病人在鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，所用中草藥、中藥飲片(已頒布國(guó)家標(biāo)準(zhǔn))的補(bǔ)償比例較其他藥品提高10個(gè)百分點(diǎn)。
2、參合住院病人在鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，所用中草藥、中藥飲片(已頒布國(guó)家標(biāo)準(zhǔn))納入可補(bǔ)償住院費(fèi)用。
3、甲類醫(yī)用耗材按照100%比例進(jìn)入可補(bǔ)償費(fèi)用，乙類醫(yī)用耗材單項(xiàng)價(jià)格在20000元以下(不含20000元)的按50%比例進(jìn)入可補(bǔ)償費(fèi)用，乙類醫(yī)用耗材單項(xiàng)價(jià)格20000元以上(含20000元)的費(fèi)用自理。
(五)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)
參合病人年度自付合規(guī)費(fèi)用10000元-50000元部分按照50%比例報(bào)銷，50000元以上部分按照不低于60%比例補(bǔ)償。
(六)不享受新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)那闆r
1、在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用;
2、藥品、診療項(xiàng)目未列入新農(nóng)合《用藥目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》的，但實(shí)行按病種限額收費(fèi)、定額補(bǔ)償?shù)某?
3、按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由工傷或者生育保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)藥費(fèi)用;
4、應(yīng)當(dāng)由第三者負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用;
5、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;
6、境外就醫(yī)的發(fā)生的費(fèi)用;
7、因故意犯罪造成自身傷害發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用;
8、因美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用;
9、國(guó)家和省規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)钠渌樾巍?/p>
五、轉(zhuǎn)診管理
(一)認(rèn)真落實(shí)逐級(jí)轉(zhuǎn)診的制度
縣內(nèi)鎮(zhèn)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不得越級(jí)轉(zhuǎn)診病人，村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診病人首選所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診病人首選當(dāng)?shù)乜h級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？h、鎮(zhèn)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，并做好轉(zhuǎn)診登記工作。
(二)實(shí)施縣外轉(zhuǎn)診備案制度
縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的參合病人需要轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院住院治療的，首選市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上不得越級(jí)向省級(jí)以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診。對(duì)于需要轉(zhuǎn)診到省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或市外其他醫(yī)院住院治療者，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院(縣以上)出具《轉(zhuǎn)診意見(jiàn)書(shū)》，并到縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)(經(jīng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)也可直接在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù))，備案后的《轉(zhuǎn)診意見(jiàn)書(shū)》有效期為15天。
(三)規(guī)范市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院病人轉(zhuǎn)診管理
1、參合病人需要轉(zhuǎn)診到市級(jí)或市外定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，由縣級(jí)(或市級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《轉(zhuǎn)診意見(jiàn)書(shū)》，在縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)后生效，在縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后的《轉(zhuǎn)診意見(jiàn)書(shū)》有效期為15天。
2、急危重癥病人未能提前辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或市外定點(diǎn)醫(yī)院搶救治療的，應(yīng)于入院后15天內(nèi)回縣辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。接診的醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)提供轉(zhuǎn)診建議，規(guī)范填寫《轉(zhuǎn)診意見(jiàn)書(shū)》，有關(guān)科室、人員可通過(guò)電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑，為急危重癥患者代辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。入院超過(guò)15天或已經(jīng)出院的按照非正常轉(zhuǎn)診處理。
3、參合病人轉(zhuǎn)診到市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療后，確診為農(nóng)村重大疾病，且符合農(nóng)村重大疾病救治標(biāo)準(zhǔn)的，由救治醫(yī)院為病人直接建立農(nóng)村重大疾病(或門診大病)檔案，報(bào)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，自動(dòng)轉(zhuǎn)為農(nóng)村重大疾病(或門診大病)，納入農(nóng)村重大疾病管理，病人不需要回縣重新辦理重大疾病轉(zhuǎn)診手續(xù)，相關(guān)協(xié)議由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人簽訂，次月送縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
4、農(nóng)村重大疾病患者轉(zhuǎn)診到市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療后，經(jīng)診斷不符合農(nóng)村重大疾病救治標(biāo)準(zhǔn)的，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)通報(bào)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)撤銷重大疾病審批，轉(zhuǎn)為正常轉(zhuǎn)診病人，病人出院時(shí)按正常轉(zhuǎn)診給予補(bǔ)償，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要向病人及其親屬做好相關(guān)政策解釋工作。
5、納入分級(jí)診療管理的病人自行到市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就診的，接診醫(yī)生要履行告知義務(wù)，向患者說(shuō)明相關(guān)政策，并與患者簽訂《知情同意書(shū)》，確保分級(jí)診療工作順利實(shí)施。
六、補(bǔ)償結(jié)報(bào)
(一)門診補(bǔ)償結(jié)報(bào)
1、參合人員在本統(tǒng)籌地區(qū)鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，憑病人(或綁定人員)身份證、合作醫(yī)療證在收費(fèi)窗口辦理門診補(bǔ)償手續(xù)，在讀取病人(或綁定人員)身份證信息、核實(shí)其參合身份后，實(shí)行減免收費(fèi)。
2、門特病人、門診重大疾病患者在縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用，憑病人(或綁定人員)身份證、合作醫(yī)療證，在新農(nóng)合結(jié)報(bào)窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)，在讀取病人(或綁定人員)身份證信息、核實(shí)其參合身份后，實(shí)行減免收費(fèi)。
(二)住院補(bǔ)償結(jié)報(bào)
1、參合人員在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院時(shí)憑病人(或綁定人員)身份證、合作醫(yī)療證現(xiàn)場(chǎng)辦理住院補(bǔ)償手續(xù)，在讀取病人(或綁定人員)身份證信息、核實(shí)其參合身份后，現(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)補(bǔ)償費(fèi)用，病人或其親屬應(yīng)在補(bǔ)償單據(jù)上簽字(或按指印)，縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將病人(或綁定人員)身份證復(fù)印件留存?zhèn)洳?。其中，外傷中毒病人還應(yīng)提供外傷、中毒“稽查證明”(由鎮(zhèn)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供)。
2、市外轉(zhuǎn)診、市外務(wù)工、異地居住(長(zhǎng)期在統(tǒng)籌地區(qū)以外)、縣外非正常轉(zhuǎn)診的住院病人，出院后憑病人(或綁定人員)的身份證、合作醫(yī)療證、病歷首頁(yè)(復(fù)印件)、住院費(fèi)用清單、發(fā)票，在縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院費(fèi)用補(bǔ)償審批手續(xù)。其中，市外轉(zhuǎn)診病人需要提供轉(zhuǎn)診證明;市外務(wù)工人員需要提供有效的務(wù)工證明(或在年初參合時(shí)提供務(wù)工地相關(guān)信息);長(zhǎng)期在異地居住(市外)的需提供有效的異地居住證明(或在年初參合時(shí)提供長(zhǎng)期異地居住的相關(guān)信息);外傷、中毒病人還需要提供外傷中毒稽查證明(由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供)。
3、參合人員因婚嫁(含隨子女異地居住、探親)等原因，在本市其他統(tǒng)籌地區(qū)縣、鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院后憑病人(或綁定人員)的身份證、合作醫(yī)療證、病歷首頁(yè)(復(fù)印件)、住院費(fèi)用清單、發(fā)票，到參合地縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院費(fèi)用補(bǔ)償審批手續(xù)，各地要積極探索研究，逐步實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)。
4、參合人員跨年度住院的，必須連續(xù)參合方可享受全額住院補(bǔ)償和醫(yī)療救助(指救助對(duì)象)，住院補(bǔ)償計(jì)入出院年度，否則僅補(bǔ)償參合年度發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
5、新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的部分新農(nóng)合補(bǔ)償業(yè)務(wù)，與新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)行“一站式”服務(wù)，相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在參合人員出院前完成報(bào)銷資格審核，并通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病人在辦理出院手續(xù)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)補(bǔ)償費(fèi)用，補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。
(三)外傷、中毒稽查審核
1、對(duì)在市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的外傷、中毒病人，經(jīng)辦相關(guān)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在病人出院前完成現(xiàn)場(chǎng)稽查工作，對(duì)在市外就診的病例，現(xiàn)場(chǎng)稽查工作應(yīng)在受理后2個(gè)月內(nèi)完成，并做好資格審查及補(bǔ)償結(jié)報(bào)工作。
2、對(duì)在鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的外傷、中毒病人，現(xiàn)場(chǎng)稽查工作由鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合辦公室負(fù)責(zé)，并在病人出院前完成稽查工作，以保證符合補(bǔ)償規(guī)定的住院病人得到及時(shí)結(jié)報(bào)。條件成熟時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)稽查工作交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
(一)健全新農(nóng)合監(jiān)管體制。各地衛(wèi)生行政部門要進(jìn)一步明確縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查人員、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)新農(nóng)合稽查員和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)督員職責(zé)分工，把新農(nóng)合執(zhí)法監(jiān)督工作納入衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管范疇，加大對(duì)違法行為的查處力度。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查人員、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)新農(nóng)合稽查員與衛(wèi)生監(jiān)督部門要加強(qiáng)協(xié)作，相互配合，不斷提高新農(nóng)合執(zhí)法監(jiān)督水平。
(二)深化綜合付費(fèi)方式改革。各地要進(jìn)一步完善門診、住院總額預(yù)算管理、按病種限額收費(fèi)定額補(bǔ)償?shù)然旌现Ц斗绞礁母?，將新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)審結(jié)果、新農(nóng)合分級(jí)診療管理制度執(zhí)行情況、“五合理制度”執(zhí)行情況與總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)制定、基金撥付掛鉤，實(shí)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，以進(jìn)一步增強(qiáng)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。
(三)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把新農(nóng)合管理和服務(wù)工作擺在重要位置，并明確1名領(lǐng)導(dǎo)具體分管新農(nóng)合工作。同時(shí)，要進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合辦公室建設(shè)，健全和完善各項(xiàng)管理制度，認(rèn)真貫徹轉(zhuǎn)診管理和“四公示、五合理”、以及臨床路徑管理等制度，把各項(xiàng)管理制度落實(shí)情況、醫(yī)藥費(fèi)用控制相關(guān)指標(biāo)納入臨床科室和醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)管理考核內(nèi)容，與個(gè)人的收入分配掛鉤，努力控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
(四)落實(shí)薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)管措施。要針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理存在的薄弱環(huán)節(jié)，落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)管措施。在村衛(wèi)生室監(jiān)管方面，要重點(diǎn)加強(qiáng)新農(nóng)合補(bǔ)償政策宣傳與落實(shí)情況、補(bǔ)償公示情況的監(jiān)管，保證參合群眾在村衛(wèi)生室就診時(shí)能夠享受到新農(nóng)合保障;在鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方面，要重點(diǎn)加強(qiáng)“門診轉(zhuǎn)住院”、“掛床住院”、“分解住院”、“濫用藥”等違規(guī)行為的查處，規(guī)范住院病人收治;在市、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方面，要重點(diǎn)加強(qiáng)“五合理”制度、轉(zhuǎn)診管理制度落實(shí)情況的監(jiān)管;在市外就診病人、外傷中毒病人管理方面，要依托承辦大病保險(xiǎn)、外傷中毒業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展日常監(jiān)管，堵塞監(jiān)管漏洞。
八、其他要求
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地、各有關(guān)部門要把新農(nóng)合工作作為一項(xiàng)全局性工作，擺上重要議事日程，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)工作開(kāi)展。各地衛(wèi)生局主要負(fù)責(zé)同志對(duì)本地區(qū)新農(nóng)合工作任務(wù)完成情況負(fù)總責(zé)，分管負(fù)責(zé)同志具體負(fù)責(zé)、親自抓，要逐級(jí)細(xì)化分解任務(wù)，層層明確責(zé)任，狠抓工作落實(shí)。各有關(guān)部門要進(jìn)一步解放思想，主動(dòng)參與，強(qiáng)化協(xié)同配合，落實(shí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)，確保各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)。
(二)健全考核考評(píng)機(jī)制。強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，將新農(nóng)合工作任務(wù)納入各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度目標(biāo)考核體系。市衛(wèi)生局將會(huì)同有關(guān)部門建立健全新農(nóng)合考核考評(píng)體系，完善逐級(jí)督查、定期督查等制度，強(qiáng)化對(duì)各地新農(nóng)合工作開(kāi)展情況的監(jiān)測(cè)評(píng)估，定期通報(bào)工作進(jìn)度，督促整改問(wèn)題，年終對(duì)新農(nóng)合目標(biāo)任務(wù)完成情況進(jìn)行全面考核。
(三)著力抓好輿論引導(dǎo)。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，做好新農(nóng)合政策的宣傳解讀工作，要通過(guò)發(fā)放《致參合群眾一封信》等多種的形式，將今年調(diào)整的新農(nóng)合相關(guān)政策宣傳到每一個(gè)參合家庭。同時(shí)，要及時(shí)解答和回應(yīng)參合群眾關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，大力宣傳新農(nóng)合政策及取得的成效，為新農(nóng)合工作開(kāi)展?fàn)I造良好氛圍。
徐州市衛(wèi)生局 徐州市財(cái)政局
徐州市民政局 徐州市審計(jì)局
徐州市人口和計(jì)劃生育委員會(huì)
2014年11月24日
徐州腫瘤咨詢熱線：0516－85707122
