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各縣(市)、區(qū)合管辦，市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案，市合管辦制定了《徐州市2015年度新農(nóng)合分級(jí)診療管理知情同意書》，請各地、各地單位認(rèn)真遵照執(zhí)行。
特此通知!
附件：徐州市2015年度新農(nóng)合分級(jí)診療管理知情同意書
徐州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室
2014年12月22日
附件：
徐州市2015年度新農(nóng)合分級(jí)診療管理患者知情同意書
(市級(jí))
尊敬的 患者：
根據(jù)國家和省、市關(guān)于實(shí)施分組診療管理的有關(guān)文件精神和《徐州市2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助實(shí)施方案》(徐衛(wèi)〔2014〕123號(hào))等文件規(guī)定，自2015年1月1日起，納入縣、鎮(zhèn)分級(jí)診療管理的病種，住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、納入縣級(jí)管理的病種，在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的住院費(fèi)用按照60%補(bǔ)償，超過限額標(biāo)準(zhǔn)部分的住院費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)院承擔(dān);
2、納入鎮(zhèn)管理病種到縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，納入綜合補(bǔ)償，可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線800元后，按照65%比例補(bǔ)償，結(jié)算辦法不變;
3、納入縣、鎮(zhèn)分級(jí)診療管理的病種，在鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的住院費(fèi)用按80%給予定額補(bǔ)助，個(gè)人只承擔(dān)限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的20%，超過限額標(biāo)準(zhǔn)部分的住院費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)院承擔(dān);
4、納入縣、鎮(zhèn)分管診療管理的病種，在市級(jí)及以上醫(yī)院住院治療，新農(nóng)合不予補(bǔ)償。
經(jīng)初步診斷，您所患疾病 (第一診斷疾病名稱)屬于徐州市新農(nóng)合分級(jí)診療管理病種中的縣級(jí)( )或鎮(zhèn)級(jí)( )分級(jí)診療管理病種，如你選擇在本院住院治療，在出院結(jié)算時(shí)新農(nóng)合將不予補(bǔ)償，特此告知!
如您對以上規(guī)定理解并同意，請簽字。
患者(或患者家屬)意見 簽字
首診醫(yī)生簽字
2015 年 月 日
徐州市2015年度新農(nóng)合分級(jí)診療管理患者知情同意書
(縣級(jí))
尊敬的 患者：
根據(jù)國家和省、市關(guān)于實(shí)施分組診療管理的有關(guān)文件精神和《徐州市2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助實(shí)施方案》(徐衛(wèi)〔2014〕123號(hào))等文件規(guī)定，自2015年1月1日起，納入縣、鎮(zhèn)分級(jí)診療管理的病種，住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、納入縣級(jí)管理的病種，在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的住院費(fèi)用按照60%補(bǔ)償，超過限額標(biāo)準(zhǔn)部分的住院費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)院承擔(dān);
2、納入鎮(zhèn)管理病種到縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，納入綜合補(bǔ)償，可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線800元后，按照65%比例補(bǔ)償，結(jié)算辦法不變;
3、納入縣、鎮(zhèn)分級(jí)診療管理的病種，在鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的住院費(fèi)用按80%給予定額補(bǔ)助，個(gè)人只承擔(dān)限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的20%，超過限額標(biāo)準(zhǔn)部分的住院費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)院承擔(dān);
4、納入縣、鎮(zhèn)分管診療管理的病種，在市級(jí)及以上醫(yī)院住院治療，新農(nóng)合不予補(bǔ)償。
經(jīng)初步診斷，您所患疾病 (第一診斷疾病名稱)屬于徐州市新農(nóng)合分級(jí)診療管理病種中的鎮(zhèn)級(jí)分級(jí)診療管理病種，如你選擇在本院住院治療，出院結(jié)算時(shí)住院費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線800元后，按照65%比例補(bǔ)償，保底補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為55%。特此告知!
如您對以上規(guī)定理解并同意，請簽字。
患者(或患者家屬)意見 簽字
首診醫(yī)生簽字
2015 年 月 日
徐州腫瘤咨詢熱線：0516－85707122
