全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐礦總院頻道：隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人類對高血壓疾病的認(rèn)識程度的深入，高血壓的危害已經(jīng)越來越被大家所了解，降壓治療的益處也被許多大型臨床試驗(yàn)所證實(shí)，因此，降壓是硬道理已經(jīng)成為共識。流行病學(xué)的證據(jù)和人們對降壓治療效果的期盼，使得“強(qiáng)化降壓”的概念被提出，但這也給普通高血壓患者以血壓降得越低越好的錯(cuò)誤感覺。因?yàn)?，近年來許多臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明血壓并非降得越低越好，降壓治療存在著所謂的“J”型曲線，因此，人們又開始重新思考血壓到底應(yīng)該降低到什么程度?不同的患者降壓是否應(yīng)當(dāng)不同?血壓正常了該怎么辦?許多心血管病患者必須使用某些血液動力學(xué)藥物而影響血壓，這些患者的血壓又該如何掌握?如何權(quán)衡其利弊得失?此外，不同外科手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓又應(yīng)當(dāng)如何把握?諸如上述許多問題都不是能以簡單的降壓治療來回答的。所以，單純“降壓治療”的理念已經(jīng)過時(shí)，“血壓管理”的理念應(yīng)運(yùn)而生。
徐礦總醫(yī)院心內(nèi)科主任武維恒主任介紹，談到血壓管理，首先人們會想到什么是管理?管理就是制定、執(zhí)行、檢查和改進(jìn)。管理這個(gè)概念，大多應(yīng)用于人事管理和企業(yè)管理，但從管理的定義和內(nèi)涵來看，血壓管理的概念是可以接受的。制定是制定計(jì)劃(標(biāo)準(zhǔn))，對于高血壓患者來說，最重要的是血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，最近的許多臨床試驗(yàn)使得我們對過去的部分標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生困惑，如糖尿病患者、糖尿病合并冠心病患者的血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，也可能正是由于這方面的原因，美國JNC8等權(quán)威指南也是歷經(jīng)多年才遲遲出臺;執(zhí)行是按照計(jì)劃去做，即實(shí)施，也就是選擇最合適的藥物及其組合和服藥方法;檢查，是對執(zhí)行的過程和結(jié)果與預(yù)期對比，找出問題與差距，最后到達(dá)不斷改進(jìn)，取得滿意效果，最終達(dá)到靶器官保護(hù)，減少心腦血管事件等并發(fā)癥的目的。
因此，“血壓管理”既包括對高血壓患者的血壓管理(其中又包括不同類型的高血壓管理)，也包括對血壓正?；蚱偷男难懿』颊叩难獕汗芾恚€要包括圍手術(shù)期患者的血壓管理。
1. 血壓管理中需要注意的問題：
1.1 規(guī)范化測量血壓：對于水銀柱血壓計(jì)測量血壓的方法，診斷學(xué)基礎(chǔ)就已經(jīng)規(guī)定其規(guī)范，但實(shí)際臨床實(shí)踐中測量誤差較大，這是因?yàn)閺难獕簻y量的時(shí)間、肢體的暴露、袖帶的位置、聽診器的位置等都有許多不規(guī)范之處，需要強(qiáng)調(diào)改進(jìn)，因?yàn)檠獕簻y量是血壓管理的前提條件。
1.2 白大衣效應(yīng)(白大衣高血壓)：醫(yī)院門診患者血壓測量需要注意白大衣效應(yīng)的影響，還要注意患者首次測量血壓的警覺反應(yīng)。
1.3 動態(tài)血壓測量對患者休息的影響：一個(gè)患者整夜不能睡眠的血壓是否能夠真正反映實(shí)際的夜間血壓，而夜間睡眠不好又會影響白天的血壓，所以，在測定動態(tài)血壓時(shí)如何保證患者睡眠是需要考慮的非常重要的問題。
1.4 血壓計(jì)的選擇和校正，近年來電子血壓計(jì)應(yīng)用越來越多，因此，選擇準(zhǔn)確的血壓計(jì)非常重要。
1.5 晨起血壓測量最好要排除膀胱充盈的影響：有些老年人晨起血壓很高，下床小便后很快血壓降至正常。
1.6 外周血壓與中心動脈壓：盡管部分臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)外周血壓與中心動脈壓之間的差異和不同藥物的不同影響，但在臨床實(shí)踐中缺少準(zhǔn)確方便的中心動脈壓測定方法，外周血壓仍然是最重要的參考指標(biāo)。
2. 高血壓患者的血壓管理
2.1 高血壓的診斷
理論上，目前高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較明確，國際上公認(rèn)的血壓≥140/90mmHg者稱之為高血壓。但在臨床實(shí)踐中我們會經(jīng)常遇到一些患者的血壓雖然沒到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，他們卻出現(xiàn)明顯的頭痛頭暈表現(xiàn)，仔細(xì)追問患者病史發(fā)現(xiàn)患者既往的血壓較低，其平時(shí)血壓只有90/60mmHg，而現(xiàn)在的血壓為130/85mmHg，通過調(diào)整血壓治療后患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。因此，對于高血壓的診斷是否需要個(gè)體化，是否需要考慮基礎(chǔ)血壓等，目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但如果我們對患者進(jìn)行“血壓管理”，從中學(xué)時(shí)代開始就建立每個(gè)人的血壓檔案，那對于其以后的血壓變化和臨床意義會有很大的參考價(jià)值，同時(shí)也會很好的篩查出早期高血壓患者。因此，高血壓的管理工作應(yīng)當(dāng)從青少年抓起，這具有非常好的投入產(chǎn)出比，具有重要的實(shí)施價(jià)值，值得今后政府和衛(wèi)生以及教育部門考慮。
2.2 繼發(fā)性高血壓的排除
因?yàn)楦哐獕夯颊?5%以上都是原發(fā)性高血壓，且近年來青年人的原發(fā)性高血壓發(fā)病率增加，人們忽略了對繼發(fā)性高血壓的篩查工作，尤其是常見的原發(fā)或繼發(fā)性腎臟損害造成的高血壓已成為青少年高血壓急癥的主要原因。因此，對年輕高血壓患者一定要進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的篩查。同時(shí)，對高血壓患者出現(xiàn)的部分線索要引起高度重視，如低鉀患者要注意原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查，對于老年高血壓還要想到在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上發(fā)生的腎動脈嚴(yán)重狹窄使血壓變得難以控制。
2.3 高血壓的治療
2.2.1 降壓目標(biāo)：高血壓的治療目標(biāo)即所謂治療達(dá)標(biāo)是近年來人們最關(guān)心的問題。國際上較早關(guān)注血壓目標(biāo)值的大型臨床研究試驗(yàn)是HOT研究，目前國際上及歐美不同國家地區(qū)的高血壓防治指南中都將高血壓患者的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)定為小于140/90mmHg，最新發(fā)布的美國JNC8指南中對大于60歲的老年高血壓患者建議血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為小于150/90mmHg，對于糖尿病和腎臟疾病患者推薦血壓小于140/90mmHg，究其原因，是JNC8認(rèn)為目前還沒有充足的和高質(zhì)量的RCT研究證明將≥60歲高血壓患者的血壓降至140mm Hg以下能夠帶來明顯的獲益，而老年人血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為小于150/90mmHg即能獲益的主要證據(jù)來源于兩項(xiàng)日本的研究，一項(xiàng)是“老年高血壓病人最佳收縮壓評估”(JATOS)，另一項(xiàng)是“纈沙坦治療老年單純收縮期高血壓”(VALISH)研究。有的指南對于糖尿病和腎臟疾病患者，認(rèn)為需根據(jù)腎臟損害程度將血壓標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步降低，這有兩個(gè)問題，一，目標(biāo)值是小于某數(shù)值但沒有明確下限是其不足;二，關(guān)于糖尿病和腎臟疾病的目標(biāo)值缺少大規(guī)模試驗(yàn)證據(jù)，而最近的試驗(yàn)沒有證明嚴(yán)格降壓進(jìn)一步獲益甚至還有很多弊端，很多試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)糖尿病合并冠心病患者降壓的“J”型曲線，其中既包括舒張壓也包括收縮壓。因此，目前認(rèn)為，糖尿病和腎臟疾病患者推薦血壓小于140/90mmHg。
2.2.2降壓速度：對于高血壓患者應(yīng)當(dāng)在多長時(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo)，人們也進(jìn)行了許多探討，最早提出數(shù)周到數(shù)月，后來又提出數(shù)周而不是數(shù)月的理念，有的試驗(yàn)還證明某些藥物可能較另一些藥物達(dá)標(biāo)更早。比較一致的看法是，對于降壓速度應(yīng)當(dāng)因人而異。
2.2.3降壓平穩(wěn)性：近年來血壓變異性成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)話題，而在降壓治療中認(rèn)為有些藥物可能改善血壓變異性，降壓更平穩(wěn)，并認(rèn)為是靶器官保護(hù)的原因之一。這就是開發(fā)長效降壓藥物的主要原因。然而血壓變異性的確切機(jī)制不是很清楚，其影響因素不同，針對措施也應(yīng)不同。但不管如何，盡量選擇長效制劑，如果經(jīng)濟(jì)實(shí)在困難者，也應(yīng)當(dāng)選擇相對平穩(wěn)的短效藥，而避免作用非常迅速的短效硝苯地平的常規(guī)應(yīng)用。
2.2.4藥物與靶器官保護(hù)：不同的藥物作用機(jī)制不同，其靶器官保護(hù)作用可能不同，因?yàn)楝F(xiàn)在許多臨床試驗(yàn)的實(shí)施和宣傳受到公司的影響，導(dǎo)致目前臨床醫(yī)生的許多認(rèn)識上的混亂。因此，在給患者選擇藥物時(shí)還是要根據(jù)目前的指南推薦選擇與患者情況相對應(yīng)的藥物。同時(shí)為了更好的保護(hù)靶器官，最大限度的降低心腦血管并發(fā)癥及死亡率，在治療血壓的同時(shí)應(yīng)干預(yù)所有可逆的危險(xiǎn)因素(如吸煙、血脂異常及肥胖等)，危險(xiǎn)因素越多，其程度越嚴(yán)重。
2.2.5服藥劑量與時(shí)間：即使是長效降壓藥物，有的也沒有達(dá)到24小時(shí)平穩(wěn)降壓，此時(shí)如果增加同一種藥物的劑量時(shí)仍然效果不好，可以考慮將此種藥物分早晚服用，或許會達(dá)到較好效果，這時(shí)可以考慮早晨一次服用或分開早晚服用，以達(dá)到最佳效果。單片長效制劑早晚服用差異可能不大，但最好根據(jù)每個(gè)人的血壓特點(diǎn)(必要時(shí)根據(jù)動態(tài)血壓)選擇藥物與服藥時(shí)間。如果應(yīng)用一種降壓藥物治療效果不好時(shí)，選擇聯(lián)合用藥或許會是更好的選擇。
2.2.6個(gè)體化治療：個(gè)體化治療是臨床治療的永久標(biāo)準(zhǔn)，但如何做好個(gè)體化卻并非易事。不同年齡、不同職業(yè)、不同基礎(chǔ)疾病、不同并發(fā)癥甚至包括不同經(jīng)濟(jì)條件的患者，其選擇藥物是不同的，比如老年患者必須緩慢降壓，冠心病患者不可把血壓降得太低;對于降壓出現(xiàn)頭暈患者要注意檢查頸動脈有無狹窄，糖尿病伴有蛋白尿患者降壓首先選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) 和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ARB) 類藥物等。妊娠高血壓則另有其獨(dú)特的治療方法。
3. 血壓正常或偏低的心血管病患者血壓管理
研究證明，急性冠狀動脈綜合征患者和急性心力衰竭患者住院時(shí)的血壓水平與患者預(yù)后密切相關(guān)，但令人不解的是血壓越高的患者預(yù)后越好。
反思這種現(xiàn)象可能是這些患者具有很好的應(yīng)激能力，而血壓不高甚至降低的說明機(jī)體的反應(yīng)能力降低，預(yù)后不良。臨床發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者也是如此，當(dāng)其發(fā)病時(shí)血壓較高時(shí)預(yù)后較好，血壓降低則預(yù)后較差，因此，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生不主張?jiān)谀X梗死急性期降壓。但心血管疾病與腦血管疾病卻有不盡相同之處，如何適度降壓，減少心臟負(fù)擔(dān)和靶器官保護(hù)是臨床醫(yī)生今后需要深入探討的課題。
此外，在臨床實(shí)踐中常常發(fā)現(xiàn)有許多高血壓患者同時(shí)發(fā)生其它心血管疾病并發(fā)癥，例如急性心肌梗死，此時(shí)這些患者的血壓已經(jīng)正常甚至偏低，理論上，在這種情況下不應(yīng)當(dāng)再進(jìn)行降壓治療，但是，根據(jù)急性心肌梗死治療指南要求，這些患者應(yīng)當(dāng)使用心臟保護(hù)藥物，如β受體阻滯劑、ACEI類藥物進(jìn)行治療，這些藥物又都會影響血壓，在這種情況下如何選擇藥物和劑量目前還沒有確定的指南和共識推薦，臨床專家掌握不一。這時(shí)需要了解患者過去的血壓很重要，如果這個(gè)患者過去是一個(gè)高血壓患者，現(xiàn)在血壓突然降低的時(shí)候也不要樂觀，因?yàn)榭赡茴A(yù)示其預(yù)后不佳。我們的看法是，對于急癥患者的應(yīng)激血壓增高可能是預(yù)后好的標(biāo)志，但不一定提示我們不給予干預(yù)，雖然許多機(jī)體的早期應(yīng)激反應(yīng)是有益的，但長時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)卻又帶來許多不利影響。
血壓正常甚或是血壓偏低者發(fā)生心血管病急癥時(shí)，使用具有降壓作用的心臟保護(hù)藥物雖然應(yīng)十分謹(jǐn)慎，但不是絕對禁忌。在使用過程中要注意使用非常小的劑量，密切觀察血壓改變，如果使用過程中出現(xiàn)血壓進(jìn)一步降低，患者出現(xiàn)重要臟器供血不足的表現(xiàn)，比如心絞痛，應(yīng)及時(shí)停藥，如果使用后血壓沒有降低，甚至隨著心臟功能的改善血壓還可能回升，可以緩慢增加小劑量，最后達(dá)到最大獲益的目的。
專家推薦：武維恒，徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長、介入診療中心主任、大內(nèi)科主任兼心內(nèi)科主任，副教授，碩士生導(dǎo)師。1983年畢業(yè)于南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系，碩士研究生。徐州礦務(wù)集團(tuán)“111”工程培養(yǎng)人才，首批優(yōu)秀專家，兼任全國煤炭系統(tǒng)心血管病研究會副理事長、中國高血壓聯(lián)盟江蘇分中心理事，江蘇省介入學(xué)會委員，徐州市心血管學(xué)會副主任委員，徐州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管專業(yè)主任委員。主要從事心血管內(nèi)科臨床研究與教學(xué)工作，特別是對高血壓、冠心病和心律失常等心血管常見病和多發(fā)病具有特殊技巧和方法，近十年來先后開展了冠心病介入診斷與治療和急性心肌梗塞直接PTCA及支架術(shù)等十余項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目，特別是冠心病的介入診斷和治療達(dá)到了國內(nèi)先進(jìn)水平。
技術(shù)擅長：高血壓、冠心病和心律失常等心血管常見病和多發(fā)病
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