腦中風危險因素的研究

    [關鍵詞] 腦中風 流行病學 

    腦中風是一組以腦部缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病，又稱腦卒中或腦血管意外，具有極高的病死率和致殘率，主要分為出血性腦中風(腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)和缺血性腦中風(腦梗塞、腦血栓形成)二大類，以腦梗塞最為常見。腦中風發(fā)病急，病死率高，為發(fā)達國家前三位死因之一。近年來，隨著診斷技術日新月異，已使某些不明原因及危險因素日漸明朗，然而若想降低腦中風的發(fā)病率及病死率，最理想舉措乃是預防各種危險因素。腦中風的危險因素很多，現(xiàn)將近年來的研究進展綜述如下。

　　1　高血壓

　　許多研究均已證實高血壓是腦中風最重要的危險因素。收縮壓或(和)舒張壓增高均是各類腦中風的危險因素。Langer等對100名腦動靜脈畸形并導致出血的患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)小細動靜脈畸形，深層靜脈引流可致腦出血，其中高血壓是主要因素。腦中風的危險度與血壓高度呈線性關系，為了研究高血壓控制期間的腦出血危險因素，Thrift等對331例病人進行觀察，發(fā)現(xiàn)高血壓，高鹽飲食和較高劑量的阿司匹林(＞750 mg。wk-1)應用是腦出血的危險因素，其中高血壓最為重要，危險度是高鹽飲食和較高劑量阿司匹林應用的兩倍。高血壓的危險性是其導致腦血管發(fā)生脂質透明變性的結果，高鹽飲食亦是通過高血壓而發(fā)生作用。因此，有效地控制血壓升高可減少腦中風的發(fā)生。

　　2　吸煙

　　多項研究表明，吸煙亦是腦中風非常重要的危險因素，僅次于年齡和高血壓，F(xiàn)ukuda對頸內動靜顱內段和顱外段動脈發(fā)生嚴重動脈粥樣硬化及頸動脈斑塊厚度最有顯著意義的危險因素都是煙齡。因顱內動脈瘤而發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血，重煙癮(＞1包/天)與從不吸煙的比值為11.1。抽煙可提高血漿纖維蛋白質含量，也可引起腦血管瘤等，腦中風危險性與吸煙數(shù)量相關，但吸煙對不同原因所致的腦中風影響不同。有研究表明，吸煙能增加動脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率，但對由于動靜脈畸形所致的出血影響甚小。石澤雅彥對26名男性高血壓患者調查其發(fā)病年齡、一日吸煙量、吸煙時間及合并癥，認為吸煙對人體動脈危害性較大，吸煙量的增加可使高血壓及動脈硬化進一步惡化。吸煙作為腦卒中的獨立因素，及時戒煙對腦中風有預防作用，尤其是對60歲以下的高血壓患者，或伴有心肌病、糖尿病及高脂血癥等其他合并癥的患者，更應該進行切實有效的戒煙。

　　3　心血管病

　　心臟病(如風濕性心臟病、冠心病、心衰竭、房顫等)，特別是伴心律失?；蛐募」Ｈ?，為缺血性腦中風的危險因素。Amarenco等認為60歲以上的缺血性腦中風病人中1/3是原因不明的，除了房顫和周圍血管病及其他危險因素存在外，主動脈粥樣硬化斑塊大于或等于4 mm，并伴頸動脈狹窄會使再發(fā)腦中風及其他血管病的危險性增高。對顱外頸動脈狹窄的231名患者調查動脈狹窄與腦中風進展過程的關系表明，高齡和長時間的多重狹窄可獨立預測腦中風的進展過程；此外，無癥狀頸動脈狹窄人群中，在頸部可聽到血管雜音，超聲波檢查可確診，其每年的腦中風發(fā)生率是1%～2%。在大于45歲的無癥狀頸動脈狹窄人群中，4%～5%在頸動脈可聽到雜音，大于75歲則升高到6%～8%。

　　4　糖尿病和血糖濃度

　　糖尿病和血糖濃度為腦中風的危險因素，且常合并高血壓和心臟病。薛廣波等報道，糖尿病患者腦中風發(fā)病率為1 549.05/10萬，非糖尿病患者發(fā)病率333.00/10萬，兩者差別非常顯著(P＜0.01，RR=4.64)，說明糖尿病是中風的危險因素。Lehto等對105例非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)NIDDM病人腦中風危險度顯著增高，其中男性患者腦中風危險率比非糖尿病對照組高2～3倍，女性患者高5倍。先前中風史、高血壓、高膽固醇、高甘油三酯和高密度脂蛋白降低是預測NIDDM病人腦中風的重要指征。Lehto又指出，NIDDM患者，若其血中尿酸水平高于295 mg。L-1，將會顯著增加腦中風的發(fā)生率。腦中風急性期高血糖可加重腦損害和增高死亡率。一項動物試驗表明，胰島素對短暫性局灶性腦缺血有益，可使血糖從8～9 mmol。L-1降低到正常值的下限3～4 mmol。L-1，同時可明顯減輕梗塞范圍，因此，臨床上對局灶性腦缺血病人可使用適當?shù)囊葝u素以降低腦中風的發(fā)生率。

　　5　血脂異常

　　高脂蛋白a(Lpa)是缺血性腦卒中的獨立危險因素，目前已廣泛應用Lp(a)作為測定動脈粥樣硬化性疾病、缺血性腦卒中的危險因素的指標。Lpa與有癥狀的缺血性腦血管病的嚴重程度和頸動脈狹窄程度有關。Logistic回歸分析顯示，Lpa是發(fā)生腦血管病的最好的單一標志，其次是高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯。高膽固醇血癥，特別是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高，且較低的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)常伴隨高的LDL-C，均為動脈粥樣硬化的危險因素。Wilt等人對超聲波所檢測出的冠狀動脈硬化患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)低水平的HDL-C并不伴隨高的LDL-C或總膽固醇現(xiàn)象較普遍存在。新近的研究表明，在動脈硬化的發(fā)展和形成過程中，氧化性LDL起著更重要的作用。

　　6　急性腦血管病史

　　以往發(fā)生過短暫腦缺血發(fā)作(TIAS)和中風史，都是腦中風的重要危險因素。TIAS愈頻繁，中風的可能性愈大。洛桑卒中登記處對2 738例病人的調查發(fā)現(xiàn)首次缺血性中風后的早期(最初30天)復發(fā)率是4.4%。對1 273例缺血性中風患者平均隨訪1.1年，發(fā)現(xiàn)1年復發(fā)率9.3%，2年為14.1%，且動脈粥樣硬化致血栓形成的中風幾乎都處于復發(fā)高危狀態(tài)。

　　7　飲酒

　　酒精能促使血小板凝集，促發(fā)凝血反應和引起腦血管痙攣，但適量的飲酒又可通過升高前列環(huán)素、HDL和降低LDL而減少血栓形成。Kim等的研究認為飲酒和高血壓關系密切，且為中風主要危險因素。瑞典研究所的研究表明每天少量飲酒者(＜5 g。D-1)和缺血性中風有明顯密切關系，中、重度飲酒可增加中年人缺血性中風的發(fā)病率及死亡率。又有研究指出，對于中老年男性，不常飲酒者或有時感到酒醉的缺血性中風致死的危險性上升；對于中、老年女性則呈現(xiàn)不同的形式，女性停飲酒者缺血性中風致死危險性最高，3倍于終身戒酒者。以上的研究均未發(fā)現(xiàn)飲酒與出血性腦中風的關系，但Iso等對2 890例有飲酒習慣的日本中年男性的前瞻性研究表明，乙醇每天攝入量＞70 g者，除年齡因素外，中風發(fā)生的相對危險度比不飲酒者大約高2.5倍，其中出血性中風比缺血性中風更明顯。

　　8　妊娠和避孕藥

　　普遍認為妊娠可增加中風的危險性，但資料不多。Kittner等研究了中部馬里蘭和華盛頓46家醫(yī)院出院的所有15～44歲的女性患者，同時觀察了妊娠后的自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)及分娩與中風的關系，結果發(fā)現(xiàn)妊娠婦女中17例發(fā)生腦梗塞，14例發(fā)生腦出血，而另175例腦梗塞和48例腦出血與妊娠無關。年齡和種族匹配后，發(fā)現(xiàn)腦梗塞和腦出血均是產(chǎn)后期的相對危險性明顯高于妊娠期間(8.7%＞0.7%；28.3%＞2.5%)，其危險性在產(chǎn)后6周內增加，而不是在妊娠期間增加，即產(chǎn)后狀態(tài)是中風的危險因素。高濃度的雌激素可促進血小板的粘附和增殖，導致某些凝血因子如內皮素及血管壁的改變，可能是導致中風的主要原因。Carolei發(fā)現(xiàn)其觀察的333例年輕腦梗塞患者中，12.5%的女性患者在服用避孕藥后發(fā)生中風，且多發(fā)生在35歲以下，與Bogousslavsky的報道一致。60～70年代，認為口服避孕藥(雌激素含量＞50 mg)是缺血性中風的危險因素，但最近的研究顯示，口服小劑量避孕藥(雌激素含量＜50 mg)不會增加中風的危險。

　　9　其他因素

　　(1)　脂肪酸　Simon等的研究發(fā)現(xiàn)，飽和脂肪酸硬脂酸每增加一個標準差，中風危險度升高35%；ω-3脂肪酸、α-亞麻油酸每增加一個標準差，中風危險度下降30%，經(jīng)校正吸煙因素后，顯著相關性消失，但多變量分析仍表明膽固醇酯、ω-3不飽和脂肪酸、α-亞麻油酸仍與中風危險度相關，其含量每增加一個標準差，中風危險度下降37%。
　　(2)　抗心肌磷脂抗體　Camerlingo等前瞻性研究了IgG型抗心肌磷脂抗體(IgG-aCL)在急性非出血性中風患者中的流行情況。研究表明，IgG-aCL在缺血性中風患者中明顯升高，且在發(fā)作前已升高，因此可作為影響中風的獨立因素。Nagaraja等的研究認為IgG-aCL亦可影響中風的發(fā)生。
　　(3)　半胱氨酸血癥　Brattstrom等認為血漿高濃度的半胱氨酸是中風的危險因素，且與高血壓、吸煙等其他危險因素無相關性。但最近的研究表明，半胱氨酸血癥合并高血壓及其他危險因素，將會大大增加中風的危險度。維生素B12和葉酸可降低血中半胱氨酸的含量，從而有助于預防中風的發(fā)生。
　　(4)　感染　某些病毒及細菌的近期感染可增加中風的危險度，在青年人群中可能更高一些，這種現(xiàn)象尚需進一步證實。
　　(5)　地理分布和種族　世界衛(wèi)生組織MONICA計劃的調查結果表明，中風平均發(fā)病率為東方高于西方，東歐高于西歐，中國和日本等亞洲國家腦血管發(fā)病率位于世界較前位。此外，中風的類型和危險因素也隨種族的不同而有所改變。在中國，薛廣波等進行了中國城鄉(xiāng)腦中風的流行病學研究分析發(fā)現(xiàn)，隨著緯度每升高5度，腦中風患病率上升63.10/10萬，經(jīng)度每升高5度，腦中風的患病率上升61.9093/10萬。
　　(6)　某些藥物　與中風相關的常見藥物有：鴉片制劑、苯丙胺、可卡因等，中風可能是藥物的直接作用或用藥的并發(fā)癥所致。
　　(7)　放射性物質　在口腔癌、咽癌和喉癌的治療過程中，發(fā)現(xiàn)全面的放療可加速腦動脈壁內的脂質沉積，從而成為腦出血的一個危險因素。
　　(8)　飲水　一項回顧性調查認為水中的Mg2+對預防腦血管的發(fā)生有顯著意義，但目前此方面的資料較少，尚待進一步的研究。
　　除上述危險因素外，血中紅細胞比積、血小板濃度、血液動力學改變和血紅蛋白水平、鐮形細胞病、阿樸脂蛋白、類胰島素生長因子、纖維蛋白原、狼瘡抗體等均逐漸被證實為中風的危險因素。

　　腦中風是世界上最重要的致死性疾病之一，但一直缺乏有效的治療措施。目前認為預防是最好的措施，而要想切實有效地預防中風的發(fā)生，就需要大力宣傳，加強全民防病意識。一項社會調查表明，所調查的病人中40%有腦中風危險的患者，對腦中風的現(xiàn)象、癥狀和危險因素所知甚少，其中老年人對腦中風的意識還弱于青年人。因此，加強對全民普及腦中風的危險因素及先兆癥狀的教育，才會真正獲得有效的防治效果。