全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州就醫(yī)信息：家住徐州市邳州的呼某是一名66歲的女性患者，十余年來反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸、頭痛癥狀，近一周來感胸悶加重，并伴有憋喘，遂至徐醫(yī)附院心內(nèi)科王誠主任門診就診。簡要詢問病史后得知，患者胸悶、心悸為陣發(fā)性，多于活動、勞累后加重，休息后稍緩解，每次持續(xù)時間不定。頭痛多在清晨出現(xiàn)，無明顯誘因，每次持續(xù)約1-2小時，以左側(cè)顳枕部搏動性跳痛為主，休息或口服止痛藥可緩解，既往有房顫、腦梗、高血壓病史多年。經(jīng)與患者及家屬溝通后決定將其收治入院進(jìn)一步系統(tǒng)診治。
入院經(jīng)對癥處理后患者胸悶憋喘癥狀明顯緩解。心內(nèi)科王志榮主任組織科內(nèi)討論，對患者進(jìn)行全面綜合評價，指出該病例關(guān)鍵問題在于：患者CHA2DS2-VASC評分大于3分，再次發(fā)生卒中風(fēng)險很高，需長期抗凝治療，但患者自述多年來無論是服用傳統(tǒng)抗凝藥華法林還是新型口服抗凝藥如達(dá)比加群酯，都時常會出現(xiàn)消化道出血癥狀或者血尿癥狀，無法耐受常規(guī)抗凝治療;HAS-BLED評分大于3分，為高危出血患者?？紤]到患者房顫病史長達(dá)十余年，心臟彩超示左心房增大，現(xiàn)為持續(xù)性房顫，單次射頻消融手術(shù)成功率低及術(shù)后復(fù)發(fā)率高，與患者及家屬溝通后，予以藥物控制室率治療，結(jié)合患者近幾年有多次腦梗發(fā)作，而服用抗凝藥出血風(fēng)險又很高，完善經(jīng)食道心臟彩超示左房及左心耳未見血栓形成，有行左心耳封堵適應(yīng)癥。心臟彩超示同時存在卵圓孔未閉，考慮偏頭痛很可能與此相關(guān)，因右心系統(tǒng)栓子易經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)導(dǎo)致反常栓塞的情況。要避免患者未來由于房顫而導(dǎo)致再次腦梗塞，同時又解決困擾患者多年的偏頭痛問題，經(jīng)由患者及家屬商議后最終決定對其進(jìn)行高難度的左心耳封堵聯(lián)合卵圓孔未閉封堵術(shù)。
2018年12月10日，患者于手術(shù)室準(zhǔn)備就緒后，經(jīng)由王誠副主任醫(yī)師及程守全主治醫(yī)師等組成的手術(shù)團(tuán)隊(duì)首先對患者行左心耳封堵術(shù)。造影顯示該病例為“反雞翅型”左心耳，封堵操作難度極大。根據(jù)左心耳形態(tài)及開口直徑最終選擇30mm Watchman左心耳封堵器，經(jīng)低位房間隔穿刺點(diǎn)經(jīng)輸送長鞘將封堵器送至左心耳，回撤長鞘展開封堵器后，造影示左心耳封堵完全，未見明顯傘周漏。應(yīng)用食管超聲驗(yàn)證，封堵器位置可，壓縮比約22%，牽拉試驗(yàn)穩(wěn)定，釋放封堵器，再次行左心房內(nèi)造影示左心耳封堵器位置可，無明顯傘周漏，左心耳封堵器一次釋放成功。后交換導(dǎo)絲經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左上肺靜脈，選擇9F鞘管通過卵圓孔缺損，送入直徑10mm房缺封堵器封堵缺損一次成功，超聲顯示封堵器形態(tài)位置良好，無殘余分流，對二尖瓣無影響，牽拉試驗(yàn)無移位，釋放封堵器一次成功。至此，左心耳封堵聯(lián)合卵圓孔未閉封堵術(shù)順利完成。手術(shù)全程共歷時兩小時，一次手術(shù)植入兩枚不同封堵器，同時解決患者兩個臨床難題。由于采用的是局麻下微創(chuàng)介入技術(shù)，患者第二天即下床行走，術(shù)后復(fù)查顯示手術(shù)非常成功。
房顫是缺血性腦卒中和死亡的主要危險因素，與普通人群相比，房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險增高5倍，20%的缺血性腦卒中與房顫相關(guān)。中國房顫患者數(shù)量龐大，目前約有1000萬房顫患者。房顫患者腦卒中風(fēng)險隨著年齡的增長而增加，而非瓣膜性房顫引起的腦卒中，其栓子90%以上來源自左心耳，所以左心耳是房顫血栓栓塞的主要來源。
經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)作為一項(xiàng)新的預(yù)防血栓栓塞的技術(shù)，國內(nèi)自2011年開始應(yīng)用于臨床，近年來一系列研究表明經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)與傳統(tǒng)藥物治療相比，可明顯降低卒中的發(fā)生率，對于抗凝禁忌的患者尤為適用。
卵圓孔未閉指出生后卵圓孔瓣未能與繼發(fā)隔粘連、融合充分閉合卵圓孔，從而導(dǎo)致心房水平分流的一種常見先天性心臟病。卵圓孔一般在生后第1年閉合，若大于3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉，成年人中有20%～25%的卵圓孔不完全閉合。卵圓孔未閉是目前成人中最為常見的先天性心臟異常。
長期以來人們認(rèn)為卵圓孔未閉一般不引起兩心房間的分流，對心臟的血流動力學(xué)并無影響。近年來的許多研究表明，卵圓孔未閉與不明原因的腦卒中以及偏頭痛之間存在著密切的聯(lián)系。國際上大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示封堵卵圓孔后患者腦卒中及偏頭痛發(fā)生率明顯減低。本例患者偏頭痛癥狀在封堵術(shù)后完全消失。該手術(shù)目前技術(shù)成熟，成功率高，無嚴(yán)重并發(fā)癥，是安全有效的治療方法。
王誠主任總結(jié)道，通過本次病例事件，我們相信隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不斷提高，左心耳聯(lián)合卵圓孔未閉封堵術(shù)，一定會給更多房顫及偏頭痛患者帶來福音。
王誠，徐醫(yī)附院心血管內(nèi)科科副主任，副教授，畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，醫(yī)學(xué)博士，擅長冠心病介入治療及心臟瓣膜病介入治療，尤為擅長先天性心臟病的介入治療。自2011年至今，王誠主任手術(shù)團(tuán)隊(duì)已成功施行先心病介入封堵術(shù)1300多例，2018年4月完成淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)首例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)，2017年7月以來，已成功為5例房顫患者實(shí)施了左心耳封堵術(shù)。全部5例術(shù)后臨床隨訪顯示患者病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量明顯提高，未再發(fā)生腦卒中。復(fù)查超聲顯示封堵器位置固定，內(nèi)皮化良好，封堵完全。
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