盆腔炎

【概述】

　　女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時(shí)，稱為盆腔炎(pelvic inflammatory disease)。盆腔炎為婦科的常見(jiàn)病。炎癥可局限于一個(gè)部位，也可幾個(gè)部位同時(shí)發(fā)病。按其發(fā)病過(guò)程、臨床表現(xiàn)可分為急性與慢性兩種。急性炎癥有可能引起彌漫性腹膜炎、敗血癥以致感染性休克等嚴(yán)重后果；慢性炎癥由于久治不愈，反復(fù)發(fā)作，．而影響婦女身心健康，給病人造成痛苦，因此，必須重視盆腔炎的防治。

由于女性生殖道在解剖、生理上的特點(diǎn)，有比較完善的自然防御機(jī)能，增強(qiáng)了對(duì)感染的防御力，因而在健康婦女陰道內(nèi)可有某些病原體存在，但不一定引起炎癥。

  [女性生殖器的自然防御機(jī)能]   

一、兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口。

    　二、由于盆底肌肉的作用，阻道口閉合，陰道前后壁緊貼，可以防止外界的污染。在經(jīng)產(chǎn)婦，由于陰道松弛，這種防御功能較差。

    　三、陰道上皮在卵巢分泌的雌激素影響下，增生變厚，增加對(duì)病原體侵入的抵抗能力，同時(shí)上皮細(xì)胞中含有豐富的糖原，在陰道桿菌的作用下，分解為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境(pH4．2～5)，使適應(yīng)于鹼性環(huán)境中繁殖的病原體受到抑制，稱為陰道自凈的作用。

    　四、子宮頸內(nèi)膜所分泌的粘液形成黏液栓，堵塞頸管，而且子宮頸內(nèi)口平時(shí)緊閉，有利于防止病原體侵入。據(jù)報(bào)道宮頸粘液栓的下1／3能查出細(xì)菌，而上2／3查不出細(xì)菌。

    　五、育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝脫，也是消除官腔感染的有利條件。   

   　 六、輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向的擺動(dòng)以及輸卵管的蠕動(dòng)，都有利于阻止病原體的侵入。   

   　 [主要致病苗及其對(duì)抗生素的敏感性]  主要引起盆腔生殖器炎癥的病原體為葡萄球菌，鏈球菌，大腸桿菌，厭氧菌。

    　一、鏈球菌  革蘭氏陽(yáng)性的鏈球菌種類很多，有甲、乙、丙三類。乙類溶血性鏈

球菌的致病力強(qiáng)，能產(chǎn)生溶血素和多種酶，使感染容易擴(kuò)散，并引起敗血癥，膿液比較稀薄，淡紅色，量較多，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。在抗生素問(wèn)世前，因產(chǎn)褥感染敗血虛死亡的產(chǎn)婦，大約75％是由A族溶血性乙類鏈球菌感染所致。此菌對(duì)青霉素敏感，應(yīng)用青霉素后，產(chǎn)婦死亡基本得到控制。

    　二、葡萄球菌  革蘭氏陽(yáng)性，是產(chǎn)后、手術(shù)后生殖器官炎癥及傷口感染多見(jiàn)的病原菌，常沿陰道、子宮、輸卵管粘膜上行感染。分金黃色，白色、檸檬色葡萄球菌三類，均有致病力，其中以金黃色葡萄球菌致病力最強(qiáng)。膿液色黃，綢厚，不臭，常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫，對(duì)一般的常用的抗生素易產(chǎn)生耐藥，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)用藥較為理想。耐青霉素金黃色葡萄球菌對(duì)先鋒霉素Ⅰ，萬(wàn)古霉素，氯潔霉素（clindamycin），氯霉素敏感。

    　三、大腸桿菌  革蘭氏陰性，為腸道的正常寄生菌，一般不致病，但當(dāng)機(jī)體極度衰弱或因外傷等侵入腸外組織或器官可引起嚴(yán)重感染，甚至產(chǎn)生內(nèi)毒素休克，常與其他致病菌混合感染。大腸桿菌的膿液不臭，當(dāng)有混合感染，產(chǎn)生綢厚膿液和糞臭?？蓱?yīng)用卡那霉素、慶大霉素、先鋒霉素I，羧芐青霉素等，但易產(chǎn)生耐藥菌株，最好能作藥敏試驗(yàn)，選擇敏感的藥物。革蘭氏陽(yáng)性菌混合感染嚴(yán)重者也可合用青霉素G、氨芐青霉素，四環(huán)素等。

四、厭氧菌  由于厭氧培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步，70年代以來(lái)，愈來(lái)愈多地注意到厭氧菌在盆腔感染的重要性，主要有消化鏈球菌(peptostreptococcus)、消化球菌(peptococcus)及脆弱類桿菌(bacteroidisfragilis)等。這些細(xì)菌主要來(lái)源于結(jié)腸，直腸，陰道及口腔粘膜。一般取材及培養(yǎng)技術(shù)不易得陽(yáng)性結(jié)果。過(guò)去有些盆腔膿腫的膿液培養(yǎng)無(wú)菌落生長(zhǎng)，很可能是厭氧菌感染，而由于當(dāng)時(shí)厭氧培養(yǎng)技術(shù)所限未得到陽(yáng)性結(jié)果。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道70％～80％盆腔膿腫可以培養(yǎng)出厭氧菌。盆腔感染中厭氧菌可以單獨(dú)感染，也可以與需氧菌混合感染，因此，在選用抗生素時(shí)應(yīng)注意兼顧控制厭氧菌的必要。消化鏈球菌對(duì)青霉素、先鋒霉素類(cephalosporins)中的頭孢菌素（cepha 10thin），氯霉素，甲硝唑都敏感。

五、性傳播的病原體  如淋菌，沙眼衣原體，其它可能有支原體，皰疹病毒。

    　【傳染途徑】

   　 一、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延  細(xì)菌經(jīng)外陰、陰道，子宮頸及子宮體創(chuàng)傷處的淋巴管侵入盆腔結(jié)締組織及內(nèi)生殖器其他部分，是產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及某些宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)感染擴(kuò)散的主要途徑。

    　二、經(jīng)血液循環(huán)傳辯  病原體先侵入人體的其他系統(tǒng)，再經(jīng)血液循環(huán)感染生殖器，

  為結(jié)核菌感染的主要途徑。

   　 三、沿生殖器粘膜上行蔓延  病原體侵入外陰，陰道后，沿粘膜面經(jīng)子宮頸，子宮內(nèi)膜，輸卵管內(nèi)膜至卵巢及腹腔。葡萄球菌，淋菌沿此途徑擴(kuò)散。

　　四、直接蔓延  腹腔中其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎可引起輸卵管炎。

 

急性盆腔炎 

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【病因】 

引起急性盆腔炎的主要病因如下：  

一、產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染  分娩后產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，官頸口未很好關(guān)閉，如分娩造成產(chǎn)       道損傷或有胎盤，胎膜殘留等，病原體侵入官腔，容易引起感染；流產(chǎn)過(guò)程中流血時(shí)間過(guò)    長(zhǎng)，或有組織殘留于子宮腔內(nèi)，或手術(shù)無(wú)菌操作不嚴(yán)格都可以產(chǎn)生流產(chǎn)后感染。

二、官腔內(nèi)手術(shù)操作術(shù)后感染  如放置宮內(nèi)節(jié)育器、刮宮術(shù)、輸卵管通氣術(shù)，輸卵管子宮造影術(shù)、官腔鏡檢查等，由于手術(shù)消毒不嚴(yán)格或術(shù)前適應(yīng)證選擇不當(dāng)，生殖道原有慢性炎癥，經(jīng)手術(shù)干擾而引起急性發(fā)作并擴(kuò)散。  -                                

三、經(jīng)期衛(wèi)生不良  月經(jīng)期子宮內(nèi)膜的剝脫面，有擴(kuò)張的血竇及凝血塊，為細(xì)菌的      良好滋生環(huán)境，如不注意衛(wèi)生，使用不潔的月經(jīng)墊，經(jīng)期性交等均可使病原體侵入而引起炎癥。

四、近器官的炎癥直接蔓延  如闌尾炎、腹膜炎等。                

五、慢性盆腔炎急性發(fā)作                                                       

 　【病理】

　一、急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎  多見(jiàn)于流產(chǎn)，分娩后。

　二、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫  急性輸卵管炎主要由化膿菌引起，通過(guò)子宮頸的淋巴播散到子宮旁結(jié)綈組織，首先侵及漿膜層，發(fā)生輸卵管周圍炎，然后累及肌層，而輸卵管內(nèi)膜層可不受累極輕。其管腔常可因肌壁增厚受壓變窄，但仍可保持通暢。病變以輸卵管間質(zhì)炎為主，輕者輸卵管僅有輕度充血，腫脹，略增粗；重者，輸卵管明顯增粗，變細(xì)，纖維素性膿性滲出多，造成周圍的粘連。

    如炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上延，首先引起輸卵管內(nèi)膜炎，輸卵管內(nèi)膜腫脹，間質(zhì)水腫。充血及大量中性多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，重者，上皮可發(fā)生退行性變或成片脫落，引起輸卵管粘膜粘連，導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端閉塞，如有膿液積聚于管腔內(nèi)則形成輸卵管積膿。

    卵巢很少單獨(dú)發(fā)炎，白膜是一個(gè)很好的防御屏障，卵巢多與發(fā)炎的輸卵管傘端粘連而發(fā)生卵巢周圍炎，稱輸卵管卵巢炎，又稱附件炎。炎癥可通過(guò)卵巢排卵的破孔侵入卵巢實(shí)質(zhì)形成卵巢膿腫，如膿腫壁與輸卵管積膿粘連穿通，即形成輸卵管卵巢膿腫。輸卵管卵巢膿腫可以發(fā)生于急性輸卵管卵巢炎初次發(fā)病之后，但往往是在慢性附件炎屢次發(fā)作的基礎(chǔ)上形成。膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破入直腸或陰道，如果破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎。

   　 三、急性盆腔結(jié)締組織炎  內(nèi)生殖器急性炎癥時(shí)，或陰道、宮頸有創(chuàng)傷時(shí)，病原體可經(jīng)淋巴管進(jìn)入盆腔結(jié)締組織而引起結(jié)締組織充血，水腫，中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。以子宮旁結(jié)締組織炎最常見(jiàn)，開始局部組織增厚，質(zhì)地較軟，邊界不清，以后向兩側(cè)盆壁成扇形浸潤(rùn)，如組織化膿則形成腹膜后膿腫，可自發(fā)破入直腸或陰道。

   　 四、急性盆腔腹膜炎  盆腔內(nèi)器官發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，往往蔓延到盆腔腹膜，發(fā)炎的腹膜充血、水腫并有少量漿液纖維性滲出，形成盆腔臟器之間的粘連。當(dāng)有大量的膿性滲出液積聚于粘連的間隙內(nèi)，可形成散在的小膿腫，積聚于子宮直腸陷凹處形成盆腔膿腫，較多見(jiàn)。膿腫的前面為子宮，后面為直腸，頂部為腸管及大網(wǎng)膜，膿腫可破入直腸而使癥狀突然減輕；也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。

五、敗血癥極膿毒血癥  病原體毒性強(qiáng)、數(shù)量多，病人抵抗力低下時(shí)，常發(fā)生敗血癥。多見(jiàn)于嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染、感染性流產(chǎn)，近年也有報(bào)道放置官內(nèi)節(jié)育器，輸卵管結(jié)扎手術(shù)損傷器官引起的敗血癥，如不及時(shí)控制，往往很快出現(xiàn)感染休克甚至死亡。發(fā)生感染后，如身體其他部位發(fā)現(xiàn)多處炎癥病灶或膿腫者，應(yīng)考慮有膿毒血癥存在，但尚需經(jīng)之培養(yǎng)證實(shí)。

【臨床表現(xiàn)】 可因炎癥的輕重及范圍大小而有不同。起病時(shí)下腹疼痛，伴發(fā)熱，如病情嚴(yán)重可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不癥。如有腹膜炎則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥如惡心、嘔吐、腹脹，腹瀉等。如有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于前方可有膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，如引起膀胱肌炎還可有尿痛等；包塊位于后方可有直腸刺激癥狀，如在腹膜外可致腹瀉及里急后重感和排便困難。

    病人呈急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部有肌緊張，壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：阻道可能充血，并有大量膿性分泌物，穹窿有明顯觸痛。子宮頸充血、水腫、舉痛明顯。子宮體略大，有壓痛，活動(dòng)度受限。子宮的兩鍘壓痛明顯，有時(shí)可捫及腫塊。子宮旁結(jié)締組織炎時(shí)，可捫到下腹一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚。或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫增粗，有膿腫形成且位置較低時(shí)，可捫及后穹窿或側(cè)穹窿有腫塊且有波動(dòng)感。    ：

    　【診斷】  根據(jù)病史、癥狀和體征可件出診斷。此外．還須作一些必要的化驗(yàn)，如血，尿常規(guī)，血和子宮頸管分泌物培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))及藥物敏感試驗(yàn)，雖非膿液直接培養(yǎng)，對(duì)臨床也有一定參考價(jià)值。必要時(shí)作后宆窿或側(cè)宆窿有腫塊且有波動(dòng)感。

   　【鑒別診斷】  急性盆腔炎應(yīng)與急性闌尾炎，異位妊娠，卵巢蘘腫扭轉(zhuǎn)或破裂等急腹癥相鑒別。

【預(yù)防】

一、做好經(jīng)期，孕期及產(chǎn)褥期的衛(wèi)生宣傳

二、嚴(yán)格掌握產(chǎn)科，婦科手術(shù)指征作好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)時(shí)注意無(wú)菌操作，包括人工流產(chǎn)，放置宮內(nèi)節(jié)育器，診斷性刮宮等手術(shù)。術(shù)后作好護(hù)理，預(yù)防感染。

三、徹底治愈急性盆腔炎，防止轉(zhuǎn)為慢性。

【治療】

  　 一、一般支持療法  臥床休息，L半臥位利于膿液聚積于子宮直腸陷凹而使炎癥局限。給予充分營(yíng)養(yǎng)及液體攝入，糾正龜解質(zhì)紊亂及酸鹼平衡，必要時(shí)小量輸血，高熱時(shí)采用物理降溫，盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散。如有腹脹可給胃腸減壓，

    二、抗生素治療  根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素較為合理，在化驗(yàn)結(jié)果未出來(lái)前，若病情不太嚴(yán)重可選用青霉氫鏈霉素；若病情嚴(yán)重則需選用廣譜抗生素，聯(lián)合用藥療效好，配伍須合理，，藥物種類要少，毒性小，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，可根據(jù)情況予以更換抗生素。給藥途徑以靜脈滴注收效快?？股氐膽?yīng)用要求達(dá)到足量，且須注意毒性反應(yīng)。在癥狀消失后繼續(xù)給藥兩周以鞏固療效，力求徹底治愈，以避免形成慢性盆器炎。

青霉索G對(duì)厭氧菌也有效，治療時(shí)用大劑量，按病情嚴(yán)重程度每日給240萬(wàn)～1000，萬(wàn)IU靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后可減至每日120萬(wàn)～240萬(wàn)1U，分4次肌肉注射。如對(duì)青霉素過(guò)敏，可選用紅霉素每日1.2g靜脈滴注，外加用卡那霉素每次0．5g，每日2次，肌肉注射。