徐州將完善結(jié)核病分級(jí)診療制度 推廣結(jié)核病新診斷技術(shù)

  全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州衛(wèi)生信息為貫徹落實(shí)《江蘇省結(jié)核病分級(jí)診療綜合防治服務(wù)模式實(shí)施方案》、《徐州市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于建立分級(jí)診療綜合防治服務(wù)模式進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病防治工作的通知》(徐衛(wèi)疾控〔2016〕16號(hào))精神,探索建立結(jié)核病分級(jí)診療綜合防治服務(wù)模式,特制定本方案。

  一、完善結(jié)核病分級(jí)診療制度

  各地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、非定點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步明確職責(zé)分工,各司其職、各負(fù)其責(zé),加強(qiáng)工作環(huán)節(jié)的有效銜接和密切配合,規(guī)范患者轉(zhuǎn)診流程,建立完善結(jié)核病分級(jí)診療制度。

 ?。ㄒ唬┮?guī)范患者歸口診治

  1.各地非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向結(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診(包括主城區(qū)及銅山區(qū)非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向市傳染病院轉(zhuǎn)診)標(biāo)準(zhǔn):

  (1)對(duì)于初診篩查發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病可疑癥狀或胸部X線(xiàn)有異常陰影的疑似肺結(jié)核患者,要轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診斷,并確定治療方案;

 ?。?)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在對(duì)已確診患者治療管理過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)癥狀加重及危急情況、嚴(yán)重不良反應(yīng)者也應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)院作進(jìn)一步治療。

  2.縣級(jí)結(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)院向徐州市傳染病醫(yī)院轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn):

  (1)診斷困難,需要作進(jìn)一步鑒別診斷者;

 ?。?)疑為耐多藥肺結(jié)核,需要作進(jìn)一步診斷和確定治療方案者;

 ?。?)患者存在較重合并癥、并發(fā)癥,如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等,需要進(jìn)一步診療者;

 ?。?)治療過(guò)程中出現(xiàn)較重不良反應(yīng),如肝腎功能損傷、聽(tīng)力、視力損傷、精神神經(jīng)癥狀等,需要進(jìn)一步檢查和處理者;

 ?。?)患者原有病情明顯加重,或需要手術(shù)治療者;

 ?。?)其他處理困難的患者,如妊娠、HIV感染等。

 ?。ǘ惩ㄏ蛳罗D(zhuǎn)診渠道

  1.縣級(jí)結(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(包括市傳染病院向主城區(qū)及銅山區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診)標(biāo)準(zhǔn):

 ?。?)診斷明確、治療方案已確定的患者;

 ?。?)患者不良反應(yīng)得到糾正,無(wú)嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥,或合并癥和并發(fā)癥控制穩(wěn)定,不影響抗結(jié)核治療者;

 ?。?)患者病情及各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)穩(wěn)定。

  2.市傳染病醫(yī)院向縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn):

 ?。?)疑難、重癥患者經(jīng)治療后,病情平穩(wěn),需繼續(xù)治療者;

  (2)耐多藥患者經(jīng)住院治療后,病情平穩(wěn),可以出院進(jìn)行抗結(jié)核治療者;

 ?。?)患者不良反應(yīng)得到糾正,無(wú)嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥,或合并癥和并發(fā)癥控制穩(wěn)定,不影響抗結(jié)核治療者;

 ?。?)轄區(qū)外的患者,診斷明確、治療方案確定,且無(wú)嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥的患者。

  二、開(kāi)展重點(diǎn)人群主動(dòng)篩查

  強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)因癥就診者、肺結(jié)核密切接觸者、65歲以上老人、糖尿病患者等高風(fēng)險(xiǎn)人群主動(dòng)癥狀篩查,加大患者發(fā)現(xiàn)力度。

 ?。ㄒ唬┗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因癥就診者

  1.篩查對(duì)象:

  慢性咳嗽、咳痰≥2周,咯血、血痰,或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周。

  2.篩查流程

  村衛(wèi)生室(或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)將門(mén)診發(fā)現(xiàn)的上述肺結(jié)核可疑癥狀者推薦到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)接受癥狀篩查和胸部X線(xiàn)檢查。

 ?。?)癥狀篩查和胸部X線(xiàn)檢查:由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)體檢醫(yī)生對(duì)可疑患者進(jìn)行面對(duì)面詳細(xì)詢(xún)問(wèn),并拍攝胸部X光片。

 ?。?)發(fā)放痰盒:對(duì)疑似肺結(jié)核患者,由痰標(biāo)本收集人員為其發(fā)放2個(gè)痰盒、指導(dǎo)正確的留痰方法后,囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”,于次日送往定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展痰涂片檢查。

 ?。ǘ┎≡瓕W(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者的家庭密切接觸者篩查

  1.篩查對(duì)象

  病原學(xué)陽(yáng)性(實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果為痰涂片陽(yáng)性、或痰培養(yǎng)陽(yáng)性、或分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性)肺結(jié)核患者的家庭密切接觸者。

  2.篩查流程

 ?。?)確定密切接觸者:定點(diǎn)醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生對(duì)所有新登記的病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者進(jìn)行面對(duì)面詢(xún)問(wèn)調(diào)查,獲得其診斷前3個(gè)月內(nèi)所接觸的全部人員的接觸時(shí)間等信息,判定密切接觸者。

 ?。?)癥狀篩查和胸部X線(xiàn)檢查:在村衛(wèi)生室(或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)協(xié)助下,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)醫(yī)生在1周內(nèi)對(duì)密切接觸者進(jìn)行入戶(hù)癥狀篩查,并將篩查結(jié)果填寫(xiě)在密切接觸者登記表上。對(duì)于有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者,填寫(xiě)推薦單,督促其帶推薦單前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)進(jìn)行X光胸片檢查。對(duì)于年齡小于15歲的密切接觸者,告知其監(jiān)護(hù)人陪同前往當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)。

 ?。?)發(fā)放痰盒:對(duì)疑似肺結(jié)核患者,由痰標(biāo)本收集人員為其發(fā)放2個(gè)痰盒、指導(dǎo)正確的留痰方法后,囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”,于次日送往定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展痰涂片檢查。

  (三)65歲及以上老年人

  結(jié)合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的老年人體檢進(jìn)行。

  1.篩查對(duì)象

  轄區(qū)內(nèi)參加老年人體檢的65歲及以上居民。

  2.篩查流程

  對(duì)前來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)接受體檢的所有65歲以上老年人開(kāi)展癥狀篩查和胸部X線(xiàn)檢查。

 ?。?)癥狀篩查和胸部X線(xiàn)檢查:由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)體檢醫(yī)生對(duì)老年人進(jìn)行面對(duì)面詳細(xì)詢(xún)問(wèn),并拍攝胸部X光片。

 ?。?)發(fā)放痰盒:對(duì)疑似肺結(jié)核患者,由痰標(biāo)本收集人員為其發(fā)放2個(gè)痰盒、指導(dǎo)正確的留痰方法后,囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”,于次日送往定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展痰涂片檢查。

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  結(jié)合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的糖尿病患者健康管理服務(wù)進(jìn)行。

  1.篩查對(duì)象

  已納入社區(qū)管理的糖尿病患者。

  2.篩查方式和流程

 ?。?)癥狀篩查和胸部X線(xiàn)檢查:由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)體檢醫(yī)生每季度對(duì)糖尿病患者進(jìn)行面對(duì)面肺結(jié)核可疑癥狀詢(xún)問(wèn)。對(duì)每位肺結(jié)核可疑癥狀者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)拍攝胸部X光片。對(duì)糖尿病患者中的HIV/AIDS患者、既往患結(jié)核病、自報(bào)吸煙及飲酒、既往有粉塵職業(yè)史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)低于18.5等高危人群,在每年開(kāi)展的4次季度隨訪(fǎng)中至少有1次進(jìn)行胸部X線(xiàn)檢查。

 ?。?)發(fā)放痰盒:對(duì)疑似肺結(jié)核患者,由痰標(biāo)本收集人員為其發(fā)放2個(gè)痰盒、指導(dǎo)正確的留痰方法后,囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”,于次日送往定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展痰涂片檢查。

  鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核患者,必須填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡、傳染病患者登記本和三聯(lián)轉(zhuǎn)診單,并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。同時(shí)對(duì)疑似患者開(kāi)展轉(zhuǎn)診前的健康教育,督促患者到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)院定診。在篩查過(guò)程中各單位要做好相關(guān)資料的登記工作。

  三、推廣結(jié)核病新診斷技術(shù)

  在開(kāi)展痰涂片鏡檢和結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)的基礎(chǔ)上,縣級(jí)結(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用Xpert MTB新診斷技術(shù),市傳染病院實(shí)驗(yàn)室使用HAIN技術(shù),開(kāi)展快速分子耐藥性檢測(cè)。

  (一)縣級(jí)應(yīng)用Xpert MTB檢測(cè)

  1.縣級(jí)結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢測(cè)流程

 ?。?)痰涂片:所有到結(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)院就診的肺結(jié)核可疑癥狀者,均應(yīng)按照要求,采集3份合格痰標(biāo)本進(jìn)行痰涂片鏡檢。

 ?。?)Xpert MTB檢測(cè):活動(dòng)性肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本均開(kāi)展Xpert MTB檢測(cè)。

 ?。?)痰培養(yǎng):Xpert MTB陽(yáng)性且利福平耐藥者,進(jìn)一步開(kāi)展分枝桿菌分離培養(yǎng),在接到痰標(biāo)本后的1周以?xún)?nèi)完成分枝桿菌分離培養(yǎng)。

  2.市級(jí)結(jié)核菌耐藥性檢測(cè)流程

 ?。?)病原學(xué)陽(yáng)性標(biāo)本的耐藥性檢測(cè):痰涂片鏡檢陰性培養(yǎng)陽(yáng)性物、Xpert MTB陽(yáng)性且利福平耐藥的痰標(biāo)本或培養(yǎng)物,按照高致病性病原微生物菌(毒)種運(yùn)輸要求,將標(biāo)本于1周內(nèi)運(yùn)送至徐州市傳染病醫(yī)院,市傳染病醫(yī)院于3日內(nèi)進(jìn)行HAIN或基因芯片檢測(cè)。

 ?。?)傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(yàn):市傳染病醫(yī)院診斷為利福平耐藥的患者,應(yīng)繼續(xù)采用傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(yàn),對(duì)其他藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

  (二)質(zhì)量控制

  市級(jí)實(shí)驗(yàn)室和開(kāi)展耐藥分子快速診斷的縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室每年都要參加省級(jí)參比實(shí)驗(yàn)室組織的國(guó)家快速分子診斷質(zhì)控和藥敏熟練度測(cè)試;市疾控中心實(shí)驗(yàn)室每季度組織對(duì)各縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室和市傳染病醫(yī)院痰涂片檢查質(zhì)控。

  四、提高結(jié)核病患者保障水平

  各地要制定普通肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核基本診療服務(wù)包,明確患者基本診療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)落實(shí)結(jié)核病篩查和一線(xiàn)抗結(jié)核藥品等補(bǔ)助政策,鼓勵(lì)為肺結(jié)核患者提供治療期間的交通補(bǔ)助和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助。將貧困結(jié)核病患者納入醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧計(jì)劃和重特大疾病救助范圍,避免因發(fā)生災(zāi)難性支出而因病致貧、返貧。積極創(chuàng)新肺結(jié)核醫(yī)療費(fèi)用支付方式,建立以按病種付費(fèi)為主,按人頭付費(fèi)等復(fù)合型支付方式,建立監(jiān)管機(jī)制,控制不合理費(fèi)用。

  五、強(qiáng)化結(jié)核病患者診療質(zhì)控

  各定點(diǎn)醫(yī)院要加強(qiáng)結(jié)核病學(xué)科建設(shè),重點(diǎn)提高診療水平和防護(hù)能力,確保門(mén)診和住院條件符合感染控制要求。根據(jù)國(guó)家肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)、門(mén)診診療規(guī)范、臨床路徑、患者診療服務(wù)包等有關(guān)技術(shù)指南要求,科學(xué)規(guī)范診治,落實(shí)患者復(fù)查,確保完成全程治療。

  各縣(市)、區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要完善結(jié)核病醫(yī)療質(zhì)量管理工作機(jī)制,將結(jié)核病診治納入醫(yī)療質(zhì)量控制體系,制定相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案;建立結(jié)核病診療質(zhì)量控制專(zhuān)家組,定期組織專(zhuān)家對(duì)結(jié)核病診療質(zhì)量,包括患者登記報(bào)告、規(guī)范診療、首診及轉(zhuǎn)診、漏報(bào)情況、基層隨訪(fǎng)管理等情況進(jìn)行評(píng)估,并將評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)院績(jī)效考核的重要依據(jù)。探索開(kāi)展對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)、抗結(jié)核藥品使用、輔助用藥等跟蹤監(jiān)控制度,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。

  六、創(chuàng)新結(jié)核病患者管理模式

  結(jié)合區(qū)域人口健康信息平臺(tái),逐步整合結(jié)核病信息管理系統(tǒng),充分利用居民電子健康檔案和電子病例信息,實(shí)現(xiàn)結(jié)核病患者篩查、轉(zhuǎn)診追蹤、診斷治療、隨訪(fǎng)復(fù)查、服藥管理等全流程信息化管理。市及各縣(市、區(qū))疾病預(yù)防控制中心要每年至少開(kāi)展1次結(jié)核病漏報(bào)調(diào)查,重點(diǎn)針對(duì)肺結(jié)核疫情報(bào)告、患者的診治和全程管理等信息錄入的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性等開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查。充分利用電子藥盒、手機(jī)輔助管理等移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開(kāi)展患者隨訪(fǎng)管理,提高治療依從性及全程治療管理率,減少耐藥發(fā)生。

  有條件的地區(qū)探索傳染性肺結(jié)核患者住院治療,待痰菌陰轉(zhuǎn)后再出院。因地制宜選擇耐多藥肺結(jié)核患者社區(qū)治療點(diǎn),對(duì)在耐多藥定點(diǎn)醫(yī)院治療后病情平穩(wěn)但仍具有傳染性的患者繼續(xù)進(jìn)行住院治療。探索開(kāi)展艾滋病病毒感染者和病人、5歲及以下兒童涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸者、中小學(xué)生中結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者的預(yù)防性治療服務(wù)。

  七、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)與督查評(píng)估

  市衛(wèi)生計(jì)生委指定市疾控中心牽頭制定全市結(jié)核病分級(jí)診療綜合防治服務(wù)模式實(shí)施細(xì)則,負(fù)責(zé)指導(dǎo)各地制訂工作方案和年度計(jì)劃,組建包括結(jié)核病防控、診療、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、籌資和支付等領(lǐng)域的專(zhuān)家組,為各地提供技術(shù)支持與指導(dǎo),開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)和質(zhì)量控制,進(jìn)行督導(dǎo)檢查。各縣(市)、區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要將此項(xiàng)工作納入疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的目標(biāo)管理責(zé)任,建立由疾病預(yù)防控制、醫(yī)政醫(yī)管、基層衛(wèi)生等部門(mén)參與的工作例會(huì)制度,研究制定相關(guān)政策措施,協(xié)調(diào)解決工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題,指導(dǎo)、督促、檢查各項(xiàng)工作。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要會(huì)同定點(diǎn)醫(yī)院,做好日常工作管理,制定年度計(jì)劃、工作方案,落實(shí)各項(xiàng)具體防治工作,及時(shí)搜集、總結(jié)上報(bào)信息和典型事例,按照規(guī)定上報(bào)工作報(bào)表。

  中央和省、市級(jí)財(cái)政結(jié)核病防治專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持結(jié)核病防治工作的開(kāi)展,各縣(市)、區(qū)要積極爭(zhēng)取當(dāng)?shù)刎?cái)政增加投入,以保障各項(xiàng)防治措施有效落實(shí)?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)工作由基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金予以保障。同時(shí),加強(qiáng)資金監(jiān)管,提高使用效益。

  各縣(市)、區(qū)要按季度上報(bào)工作信息。2017年1月至2018年9月,請(qǐng)各地于每季度第1個(gè)月的6日前將上季度工作進(jìn)展情況報(bào)市疾病預(yù)防控制中心。各縣(市)、區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委每季度組織1次督導(dǎo)檢查,重點(diǎn)對(duì)分級(jí)診療、保障政策開(kāi)發(fā)落實(shí)、患者登記報(bào)告、診療服務(wù)質(zhì)量、新診斷技術(shù)應(yīng)用等情況進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)估,并將結(jié)果上報(bào)市衛(wèi)生計(jì)生委。市衛(wèi)生計(jì)生委將每季度組織專(zhuān)家開(kāi)展督導(dǎo)和指導(dǎo),確保各項(xiàng)工作順利推進(jìn)并取得實(shí)效。

  徐州導(dǎo)醫(yī)熱線(xiàn):0516-85707122

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