全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點(diǎn)：隨著新農(nóng)合保障制度的不斷完善，原有的按項(xiàng)目付費(fèi)不足逐漸凸顯。江蘇省東?？h自2012年開(kāi)始在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點(diǎn)“門診鄉(xiāng)村兩級(jí)門診總額預(yù)付制度，住院實(shí)行按疾病分組床日付費(fèi)”的混合支付方式改革。2013年，該項(xiàng)改革在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施，使醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到了有效控制。
江蘇省東海縣衛(wèi)生計(jì)生委副主任陸學(xué)親介紹，改革前，該縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)動(dòng)，大處方、過(guò)渡醫(yī)療情況頻出，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)過(guò)快。合管辦人員編制不足、參合人員基數(shù)大，工作量大，監(jiān)管無(wú)法到位，基金支出存有較大隱患，“如何促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理治療、合理用藥、合理檢查，不斷提升醫(yī)院管理水平，保障基金安全，提升參合群眾的實(shí)際受益水平成為衛(wèi)生行政部門在醫(yī)院管理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。”
東海縣新農(nóng)合支付方式改革實(shí)行鄉(xiāng)村兩級(jí)門診總額預(yù)付，住院按疾病分組床日付費(fèi)。其中，門診總額預(yù)付是根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人員基數(shù)，結(jié)合門診就診人次均值，考慮增長(zhǎng)系數(shù)，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全縣預(yù)計(jì)門診就診人次基數(shù)；以各類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)每診次門診基金支付標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總額，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總額由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，實(shí)行一體化管理。住院實(shí)行按疾病分組床日付費(fèi)，對(duì)科室內(nèi)疾病的種類進(jìn)行分組，病人出院后按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以實(shí)際住院天數(shù)和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
按疾病分組床日制度的實(shí)施，有效地解決了基金入不敷出的困境，住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、患、管三者共贏。對(duì)于農(nóng)民來(lái)講，所有住院費(fèi)用都納入補(bǔ)償范圍，降低了自付費(fèi)用，提高了實(shí)際補(bǔ)償比。以縣醫(yī)院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)分娩為例：2015年次均8673元，合管辦按床日標(biāo)準(zhǔn)基金支出4130元，患者自付3021.9元，醫(yī)院因超標(biāo)準(zhǔn)需墊付1521.1元。2016年嚴(yán)格考核后，目前次均費(fèi)用降為6332元，基金支出未變，仍為4130元，患者自付降為2319.6元，醫(yī)院因床日凈節(jié)余117.6元。
“對(duì)新農(nóng)合經(jīng)辦部門來(lái)講，從過(guò)去審核病歷、處方為主的工作職能，向監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、調(diào)研綜合服務(wù)職能轉(zhuǎn)換，降低管理成本。對(duì)醫(yī)院來(lái)講，可以作為內(nèi)部改革的一個(gè)有力抓手，改變運(yùn)行機(jī)制，建立更為合理的激勵(lì)機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。”陸學(xué)親說(shuō)。
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