全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點：“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)”“一場大病消滅一個中產(chǎn)階級”——大病是不少家庭“致貧”“返貧”的直接原因?！蛾P(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》能否發(fā)揮“雙保險”的作用，進(jìn)一步減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，讓大病就醫(yī)更“有底氣”?專家給予了分析和解答。
大病保險是什么?保障誰?
年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群
河北省承德市年僅2歲的寶寶(化名)，因患先天性心臟病到北京住院治療，花去醫(yī)療費用11.5萬余元。出院結(jié)算發(fā)現(xiàn)，由于她參加了2015年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，醫(yī)?；净饒箐N了5.25萬元，大病保險又報銷了1.78萬元。
從寶寶的例子可以看到，大病保險是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)療保險制度上給予進(jìn)一步保障。
“國際上有一個通用概念——家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內(nèi)累計的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。”國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”。
意見規(guī)定，高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由地方政府根據(jù)實際情況確定。
此前，我國大病保險試點工作已經(jīng)在多地推開，截至今年4月底，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險工作，覆蓋人口約7億。在界定大病保險的標(biāo)準(zhǔn)上，各試點地方有不同的做法，如河南省參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”的居民，只要在一個保險年度內(nèi)住院(含規(guī)定的門診慢性病)累計發(fā)生的費用超過1.8萬元，就可在經(jīng)過基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，獲得大病保險的“二次報銷”;甘肅省規(guī)定，只要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者個人支付的合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元以后，都可以得到大病醫(yī)保報銷。
在前期試點的基礎(chǔ)上，關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見規(guī)定，大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。
就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)能減輕多少?
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保加上大病保險未來實際報銷比例能超過70%
意見提出，2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高。
“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。
江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償?shù)某青l(xiāng)居民實際結(jié)報率提高了15%。
朱銘來說，意見在確定大病保險的保障水平時，還提出了兩個要求，一是“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制”;二是“鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性”。這是強化大病保險補償機制的提質(zhì)增效，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上。
“雙保險”還不能報銷的部分怎么辦?
制度間互補聯(lián)動形成保障合力
“全面實施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。”國家衛(wèi)計委有關(guān)負(fù)責(zé)人在對意見進(jìn)行解讀時表示，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，才能更好地避免因病致貧和因病返貧。
江西省上饒市信州區(qū)的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤，治療費用花了21萬元。基本醫(yī)療保險和大病保險為她報銷了一多半的花費，而除去基本醫(yī)療和大病保險報銷，她還得到了5萬元的大病關(guān)愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財政撥款、社會捐助、慈善救助等。
中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會副會長張振忠認(rèn)為，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，有助于形成保障合力，關(guān)鍵是要盡快建立信息共享機制，切實做好制度之間的“無縫銜接”。
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