全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng)訊：衛(wèi)生部《急診病人病情分級試點指導(dǎo)原則（征求意見稿）》意見征求日前結(jié)束。在各方反饋意見中，有人提出一些疑慮，如按照這一原則施救會不會延誤一些病人的病情？該如何給病人分級等。為此，衛(wèi)生部組織急診醫(yī)學(xué)專家撰寫《答疑函》來答疑解惑。
急診病人不再先來先看 依病情輕重確定就診次序
以往，不論病人的病情危重程度如何，大多數(shù)急診病人是按照先來后到的順序就診，這樣的就診方式會讓那些真正急癥患者，在候診時面臨更大的潛在醫(yī)療風(fēng)險。
《答疑函》說，面對眾多急危重癥病人，急診醫(yī)療對于時限性和有效性的要求更為迫切，對急診病人進(jìn)行病情分級和危險分層，有利于降低急診病人風(fēng)險，是急診科規(guī)范化建設(shè)的關(guān)鍵一環(huán)。
此前，衛(wèi)生部曾頒布《急診病人就診標(biāo)準(zhǔn)》，但此次頒布的《指導(dǎo)原則（征求意見稿）》與之不同?！吨笇?dǎo)原則》的起草者之一、北京協(xié)和醫(yī)院急診科副主任王仲說，《就診標(biāo)準(zhǔn)》是病人是否應(yīng)該看急診的標(biāo)準(zhǔn)，而《指導(dǎo)原則》是對病人進(jìn)入急診之后如何按病情來分級的規(guī)定。
《就診標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，發(fā)燒病人如果體溫達(dá)不到38.5攝氏度、肚子疼達(dá)不到一定時限，原則上不允許看急診而應(yīng)看門診。但2005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動，要求只要病人來看病，急診科就必須接診，無形中等于將《就診標(biāo)準(zhǔn)》廢止了。
王仲說，急診科對病人應(yīng)該24小時開放，該不該看急診應(yīng)取決于病人自己的需求。《指導(dǎo)原則》是在將所有病人都接診的前提下，再按病情區(qū)分出輕重緩急，旨在做到重中選急、合理分流。
《答疑函》說，急診病人病情分級的依據(jù)主要基于兩個方面。一是病人病情的嚴(yán)重程度。據(jù)此決定病人就診的優(yōu)先次序，確定在不影響病人預(yù)后的前提下，其病情允許等候的合理時間。二是急診病人需占用急診醫(yī)療資源的多少。急診病人病情分級不僅僅是給病人排序，而是要分流病人，使病人在合適的時間去合適的區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)脑\療。
當(dāng)一位大出血的產(chǎn)婦來到急診，意識不清、血壓測不到，該先分診還是先搶救？王仲說，按病情來分，這種病人屬于一級的瀕危病人，首先應(yīng)馬上進(jìn)入搶救室，施行氣管和靜脈插管等搶救措施，與此同時再請來婦產(chǎn)科大夫配合治療。因此，按病情分級等于是在普通分診之前，給瀕危的病人又加上了一道安全保障。
旨在降低患者候診醫(yī)療風(fēng)險 但病情分級不宜過細(xì)
王仲說，其實，現(xiàn)在的急診科也會分級，但這主要是醫(yī)生的自覺行為。隨著急診病人的快速增多，病人在候診區(qū)等待時出現(xiàn)危險的例子也越來越多，這就要求必須出臺一個如何分級的明確標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的分級意識，規(guī)范其分級行為。
按照《指導(dǎo)原則》，我國將急診病人按病情分為四級：瀕危、危重、急癥和非急癥。從世界范圍來看，絕大部分國家分為三級：危重、急癥、非急癥。有些國家則分為五級：復(fù)蘇、危重、急癥、次緊急、非急癥。
《答疑函》說，之所以采取四級分類，主要是基于我國的國情。因為分得越細(xì)就需要越多的急診資源，而我國地域遼闊，急診醫(yī)學(xué)發(fā)展很不平衡，在擁擠的急診科病情分級過細(xì)也容易帶來不確定性，從而對病人造成傷害。
很多國家對于不同級別患者的候診時間也有明確規(guī)定，比如瀕危病人必須在0~10分鐘之內(nèi)就診、危重病人在0~20分鐘之內(nèi)就診、急癥病人在2個小時之內(nèi)就診、非急癥病人等候時間應(yīng)不超過4個小時。對此，王仲說，《指導(dǎo)原則》對于候診時間沒有做具體的規(guī)定，這主要源于不同地區(qū)的病人人數(shù)和急診資源分配都不盡相同，即便強(qiáng)行規(guī)定也很難操作。但原則上，瀕危的病人必須馬上處理，危重和急癥患者應(yīng)盡快處理，非急癥患者則要等待處理。
不同分級病人在不同區(qū)域就診 危重病人會得到更多醫(yī)療照顧
病情分級的操作者首先是分診臺的護(hù)士?！洞鹨珊窂?qiáng)調(diào)，這些護(hù)士通常都是在急診科工作5年以上的?？谱o(hù)士，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)則要求她們必須有7年~8年以上的工作經(jīng)驗。
王仲說，護(hù)士要先為患者做相關(guān)的基礎(chǔ)檢查，依照病人的癥狀和檢查結(jié)果來分級。血壓、脈搏和血氧飽和度這3項檢查的結(jié)果基本上就可以說明病人病情的輕與重。
對病人的分級是一個連續(xù)的過程?！洞鹨珊氛f，病情分級只是急診病人病情初始評估的結(jié)果，急診醫(yī)護(hù)人員還要密切觀察病人病情的動態(tài)變化，在候診、留觀、治療區(qū)內(nèi)均要定時巡診，在診治過程中發(fā)現(xiàn)患者病情惡化，要及時上調(diào)病情分級，而這些配套措施的制定和落實也是下一步工作的重點。
按照這一思路，《指導(dǎo)原則》要求急診科從功能結(jié)構(gòu)上分為紅、黃、綠3個區(qū)域，在同一區(qū)域里的病人實行先到先看的原則。王仲說，目前，急診科的接診室主要分為2個區(qū)域：搶救室和普通診室。在診室里，當(dāng)醫(yī)生要給一個病情較重但看起來并不重的病人插個隊時，缺乏醫(yī)學(xué)知識的其他病人往往會誤解。將急診診區(qū)分為3個區(qū)域后，有不同醫(yī)生應(yīng)對不同級別的病人，即使在同一個診區(qū)講究先來后到，也不會貽誤較重病人的病情。
急診分區(qū)之后，留觀室等區(qū)域設(shè)置不會發(fā)生變化。王仲說，急診分區(qū)是將病人的接診區(qū)分為3個區(qū)，而大家熟悉的留觀室則是病人接診之后留院觀察的區(qū)域。不過，急診分區(qū)之后，對于急診資源則必然要進(jìn)行再分配，危重病人需要的資源會多，而非急癥患者分配到的資源則會相對少一些。
