從今年3月1日起，麻醉同意書、輸血治療知情同意書和病危（重）通知書等內(nèi)容都將體現(xiàn)在住院病歷之中，大量一般患者護理記錄將被刪減。日前，衛(wèi)生部下發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》，新《規(guī)范》結(jié)合當前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，對2002年版的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行了修訂和完善。
刪除大量一般護理記錄
在2002年版的規(guī)定中，護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。
新《規(guī)范》頒布后，大量針對一般患者的護理記錄被刪減，護士需要填寫或書寫的護理文書變?yōu)轶w溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。
豐富門急診病歷記錄
新規(guī)定對門（急）診病歷記錄的內(nèi)容進行了豐富，明確急診留觀記錄要重點記錄觀察留觀期間病人的病情變化和診療措施，記錄應簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。
病歷修改要慎重
病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
實習醫(yī)生書寫的病歷須由注冊醫(yī)生審閱簽字
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
醫(yī)囑不得涂改
醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》于3月1日同時廢止。
