13年前，鎮(zhèn)江在全國率先啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，如今，已建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)醫(yī)療保障體系，全市參保人數(shù)突破230萬人，占全市268萬人口的85%。7月24日，鎮(zhèn)江市長許津榮在全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作會(huì)議上，介紹了該市的做法。
以點(diǎn)帶面，由點(diǎn)到面，鎮(zhèn)江市是如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本“全覆蓋”的？
讓制度公平地惠及每一位城鄉(xiāng)居民
以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的視角，讓全體城鄉(xiāng)居民站在一條起跑線上，讓“人人享有醫(yī)療保障”，這是鎮(zhèn)江市設(shè)計(jì)和推動(dòng)居民醫(yī)保制度建立的起始點(diǎn)。該市制度設(shè)計(jì)有兩個(gè)亮點(diǎn)：
一是先從較低水平起步，穩(wěn)步啟動(dòng)，爾后再逐年提高個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助水平。在籌資標(biāo)準(zhǔn)上，2004年起步時(shí)人均65元，其中財(cái)政補(bǔ)助20元；2006年籌資標(biāo)準(zhǔn)提高為100元，其中財(cái)政補(bǔ)助50元，個(gè)人繳納50元。考慮到住院率低等因素，學(xué)生參保實(shí)行統(tǒng)一運(yùn)行、分開核算，籌資水平為45元。在待遇設(shè)置上，確定“保大顧小”的原則，將保障資金相對(duì)集中用于保大病住院，同時(shí)兼顧門診、小病醫(yī)療。對(duì)參保居民門急診醫(yī)療費(fèi)用基金補(bǔ)償20%，住院醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定部分分段報(bào)銷的比例為50%-90%，全年最高補(bǔ)償額10萬元。今年，鎮(zhèn)江市加快了政策調(diào)整完善的步伐，7月1日起籌資標(biāo)準(zhǔn)已提高到150元，其中財(cái)政補(bǔ)助增加到100元，住院醫(yī)療費(fèi)用全年最高補(bǔ)償額提高到15萬元。
第二個(gè)亮點(diǎn)是，建立了財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)的籌資機(jī)制。市里從實(shí)情出發(fā)，確定“5060”老年居民的個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用由財(cái)政全額支付。對(duì)學(xué)生少兒，以學(xué)校為單位統(tǒng)一參保。大專院校學(xué)生參保費(fèi)用由財(cái)政、學(xué)校、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，農(nóng)村學(xué)生由財(cái)政、學(xué)生家庭共同承擔(dān)，其他學(xué)生由學(xué)生家庭及父母單位共同承擔(dān)。對(duì)其他城鄉(xiāng)居民，個(gè)人繳費(fèi)一部分，財(cái)政補(bǔ)助一部分。在這一體系中，無論是外來務(wù)工人員、進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民還是被征地農(nóng)民，除有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系、必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員外，均被統(tǒng)一納入居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。
重要的是提升醫(yī)療救助和保障水平
鎮(zhèn)江市在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中，不僅著眼于城鄉(xiāng)的覆蓋面，還善于真正讓參保居民得實(shí)惠。
首先，市里實(shí)施城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療救助。困難群體符合救助條件的，直接進(jìn)入醫(yī)療救助體系。在救助對(duì)象上，擴(kuò)大到城市低保人員、“三無”（無生活來源、無勞動(dòng)能力、無法定贍養(yǎng)人）人員、特困職工家庭成員、農(nóng)村低保人員、農(nóng)村五保戶、在鄉(xiāng)精簡老職工以及其他城鎮(zhèn)困難人員。目前，市區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療救助對(duì)象已由2003年享受城鎮(zhèn)低保的1000多人，增加到2006年的城鄉(xiāng)困難人員2.6萬人。在救助形式上，采取參保費(fèi)用資助、醫(yī)療費(fèi)用直接減免和增加報(bào)銷額度、免費(fèi)健康體檢等多種形式，努力實(shí)現(xiàn)困難人員應(yīng)保盡保，病有所醫(yī)，負(fù)擔(dān)適度。
其次，通過統(tǒng)一化管理提高醫(yī)療保障效率。適應(yīng)制度全覆蓋、人員流動(dòng)性大的新特點(diǎn)，創(chuàng)新管理和服務(wù)機(jī)制，整合資源，這里以“三統(tǒng)一”來提高運(yùn)行效率。一是建立統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦體系，經(jīng)辦包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民在內(nèi)的幾乎所有醫(yī)保事務(wù)，充分利用醫(yī)保資源。二是建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，所有參保人員實(shí)行社會(huì)保障卡結(jié)算管理，個(gè)人檔案實(shí)行終身管理，同時(shí)保證居民保險(xiǎn)在三個(gè)層次中可以互相轉(zhuǎn)換銜接。三是建立統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心為核心，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織、社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)、銀行等為支撐，形成覆蓋各個(gè)管理終端、高效連接的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保管理開始互動(dòng)雙贏
鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)局局長陳新中告訴記者，實(shí)施城鄉(xiāng)居民“全覆蓋”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，竟然帶來了一個(gè)令人驚喜的“副產(chǎn)品”——醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革。
如今，鎮(zhèn)江市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“守門人”制度建立起來了。通過政策優(yōu)惠，引導(dǎo)居民在社區(qū)解決基本醫(yī)療，真正實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”的改革目標(biāo)。鎮(zhèn)江市居民醫(yī)保制度建立后，將昔日難以啟動(dòng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來：一是社區(qū)定點(diǎn)，規(guī)定凡經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），全部納入醫(yī)保定點(diǎn)。二是優(yōu)惠支付，降低參保人員社區(qū)門診個(gè)人支付比例。三是健康管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為所有居民建立參保檔案和健康檔案，通過團(tuán)隊(duì)醫(yī)生進(jìn)行網(wǎng)格化聯(lián)系。四是服務(wù)減免，明確定點(diǎn)社區(qū)執(zhí)行“惠民醫(yī)院”優(yōu)惠政策，減半收取救助對(duì)象個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用。五是合理補(bǔ)償，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診補(bǔ)償費(fèi)用，按照一定的額度，根據(jù)實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)進(jìn)行補(bǔ)償。
現(xiàn)在，過去?！棒[別扭”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保管理開始出現(xiàn)了互動(dòng)雙贏的局面?！笆濉币詠?，鎮(zhèn)江市本級(jí)財(cái)政累計(jì)投入衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)8.12億元，年均增長14.4％。在社區(qū)，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，打造“15分鐘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)圈”，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道在內(nèi)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本建成，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率達(dá)100%。
鎮(zhèn)江“全覆蓋”制度功能正在逐步顯現(xiàn)。目前突出印象有兩點(diǎn)：一是保障到位，負(fù)擔(dān)合理。由于絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，使該市參保人員醫(yī)療費(fèi)年均增幅控制在12%左右，低于全市國民經(jīng)濟(jì)和職工工資增長速度。參保人員門診均次費(fèi)用為66元，住院均次費(fèi)用在3800元左右，均繼續(xù)保持在全省較低水平。居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇逐年提高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)大幅度下降。二是基金平衡，運(yùn)行平穩(wěn)。去年，該市共籌集各類醫(yī)?；?.72億元，比上年增長12％；當(dāng)年補(bǔ)償113萬人次，實(shí)際支出8244萬元。截至2006年全市結(jié)余醫(yī)療保險(xiǎn)基金3.6億元，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金2.4億元，收支平衡狀況良好。
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