公益性：醫(yī)療事業(yè)的還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的？
政府主導(dǎo)可以是政府建一堆事業(yè)單位，直接提供服務(wù)；還可以是政府購(gòu)買的模式；不管公立的也好，民營(yíng)的也好，都一視同仁，購(gòu)買服務(wù)。
2005年下半年，國(guó)務(wù)院研究中心的一個(gè)關(guān)于醫(yī)改的報(bào)告，說(shuō)以前的醫(yī)改“基本不成功”。 這幾個(gè)字是非常成功了，引發(fā)了大討論。一般的公眾以及不少政府官員都把矛頭指向市場(chǎng)化的醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院，指責(zé)其見(jiàn)利忘義，罔顧社會(huì)公益。而公立醫(yī)院的管理者和醫(yī)生們則大呼冤枉，他們反過(guò)來(lái)指責(zé)政府的投入過(guò)低，不僅無(wú)法維持醫(yī)院的正常運(yùn)作，甚至無(wú)法保障醫(yī)護(hù)人員的基本生存。
這個(gè)話題后來(lái)演變成這樣的說(shuō)法，我們醫(yī)療衛(wèi)生走向市場(chǎng)化，就是社會(huì)公益性的弱化。倒過(guò)來(lái)，如果政府一主導(dǎo)，社會(huì)公益性就加強(qiáng)了。但是值得探討的問(wèn)題是，政府是主導(dǎo)醫(yī)療保障體系，還是醫(yī)療服務(wù)遞送體系，還是兩者都主導(dǎo)？換言之，政府究竟是主管醫(yī)療保險(xiǎn)，還是主管醫(yī)院？另外，什么是“社會(huì)公益性”？以社會(huì)公益性為準(zhǔn)是不是意味著公立醫(yī)院為主導(dǎo)？醫(yī)療事業(yè)的社會(huì)公益性是不是就等于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)公益性？
政府主導(dǎo)有不同的方式，可以是政府建一堆事業(yè)單位，直接提供服務(wù)；還可以是政府購(gòu)買的模式；不管公立的也好，民營(yíng)的也好，都一視同仁，購(gòu)買服務(wù)，這又是一種模式。市場(chǎng)化與社會(huì)公益性是可以兼得的，我們強(qiáng)調(diào)社會(huì)公益性不一定非要反對(duì)市場(chǎng)化，這是我的觀點(diǎn)。
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有很多的特殊性，政府應(yīng)該發(fā)揮一定的作用，這個(gè)毫無(wú)疑問(wèn)的。但是，關(guān)鍵在于政府要發(fā)揮什么作用。是政府主管醫(yī)療保險(xiǎn)還是主管醫(yī)院，這是非常要緊的。社會(huì)公益性并不意味著公立醫(yī)院為主導(dǎo)，現(xiàn)在我們90％以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公立的。
醫(yī)療事業(yè)的社會(huì)公益性，不等于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)公益性，這是非常要緊的一件事?，F(xiàn)在有種思路是，想辦法讓這個(gè)事業(yè)成為社會(huì)公益性的事業(yè)，但是社會(huì)公益性不等于平價(jià)。現(xiàn)在建立平價(jià)醫(yī)院、惠民醫(yī)院等等改革措施，有一個(gè)特點(diǎn)，就是只能試點(diǎn)，不能推廣。
醫(yī)生們都抱怨，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格低到什么程度，普通外科手術(shù)的價(jià)格，可能比女孩子去做個(gè)美發(fā)還低。它平價(jià)了，有社會(huì)公益性嗎？?jī)r(jià)格一低，供給肯定不足。咱們的改革思路是盯著醫(yī)院讓人當(dāng)天使，沒(méi)有辦法就以藥養(yǎng)醫(yī)。我們使勁壓低服務(wù)費(fèi)用，把賣醫(yī)術(shù)的醫(yī)生變成了職業(yè)賣藥者，這是體制問(wèn)題，簡(jiǎn)單的道德譴責(zé)或者行政整頓是沒(méi)有什么用的。
新醫(yī)改的一個(gè)戰(zhàn)略選擇，我認(rèn)為政府應(yīng)該主導(dǎo)醫(yī)療籌資方面，當(dāng)然主導(dǎo)的方式可以通過(guò)稅收，或者社會(huì)保險(xiǎn)。籌資之后，政府要購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，這里面有多種付費(fèi)方式的組合。付費(fèi)是一個(gè)管理過(guò)程，這個(gè)管理也可以外包給專業(yè)化的、公司化治理的組織。
至于說(shuō)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓他市場(chǎng)化，去競(jìng)爭(zhēng)。但是不是去競(jìng)爭(zhēng)那些病人，是去競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的合同，所謂第三方購(gòu)買者的合同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以走向民營(yíng)化，民營(yíng)化既可以是非盈利組織，也可以是盈利性組織。現(xiàn)在我們國(guó)家關(guān)于非盈利性組織的制度不健全，在法律上叫做民辦非企業(yè)單位，要到民政部門登記注冊(cè)，并且一定掛靠個(gè)主管單位。這種掛靠和被掛靠的關(guān)系是個(gè)什么性質(zhì)呢？醫(yī)院的那些債權(quán)債務(wù)關(guān)系，和被掛靠單位是什么關(guān)系呢？這個(gè)法律體系現(xiàn)在有很多的問(wèn)題，使他們很難發(fā)展。
如何兼得市場(chǎng)化和社會(huì)公益
市場(chǎng)化模式是，政府購(gòu)買服務(wù)，服務(wù)提供者的組織類型不限，服務(wù)提供與服務(wù)購(gòu)買可以分開(kāi)，市場(chǎng)化和社會(huì)公益性可以兼得。
我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系有這么三級(jí)，主要是門診服務(wù)的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，以?？品?wù)和住院服務(wù)為主的二級(jí)醫(yī)療服務(wù)，針對(duì)某些特殊和長(zhǎng)期疾病治療和康復(fù)等專門服務(wù)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)在我們確立了人人享有基本衛(wèi)生保健的目標(biāo)。基本衛(wèi)生保健，簡(jiǎn)單講就是初級(jí)醫(yī)療服務(wù)加上預(yù)防醫(yī)療、婦幼保健、健康維護(hù)等。
人人享有基本衛(wèi)生保健這個(gè)目標(biāo)怎么實(shí)現(xiàn)？現(xiàn)在有一個(gè)思潮，似乎還是主流思潮，他主張我們的基本衛(wèi)生保健搞公費(fèi)醫(yī)療，國(guó)家買單。基本衛(wèi)生保健一般不涉及大病，我就把它叫小病公費(fèi)醫(yī)療。城市的到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病，農(nóng)村的到村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大體上免費(fèi)，自付率大概20％。小病之外，大病還得買保險(xiǎn)，包括城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村新型合作醫(yī)療，以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等。另外還有一個(gè)針對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助制度。
小病公費(fèi)醫(yī)療這種模式到底可行不可行，現(xiàn)在醫(yī)改的一個(gè)重大爭(zhēng)論就在這。據(jù)測(cè)算，按這種模式，政府對(duì)城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大約需要投2690億。另外，有關(guān)課題正在研究，要列一個(gè)基本衛(wèi)生保健服務(wù)包，它意味著民眾能免費(fèi)看什么病。
還有現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)問(wèn)題。包括設(shè)施、人力培訓(xùn)等。我擔(dān)心這里會(huì)成個(gè)無(wú)底洞，成為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源培訓(xùn)站。我調(diào)查過(guò)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人，能力一提高，就想方設(shè)法往城里調(diào)。事實(shí)上這些年國(guó)家給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的能力建設(shè)費(fèi)不知道花了多少錢了。
另外還有機(jī)構(gòu)建設(shè)。要搞免費(fèi)服務(wù)，政府要花2690多個(gè)億，要配置資源，就要有個(gè)類似“基本衛(wèi)生保健管理局”之類的機(jī)構(gòu)，在各級(jí)政府都要建，那它是個(gè)什么級(jí)別，人員編制和設(shè)備投資要花多少錢，也是個(gè)挑戰(zhàn)。
還有激勵(lì)機(jī)制問(wèn)題。目前主流的見(jiàn)解是“收支兩條線”，它不主張政府付費(fèi)購(gòu)買服務(wù)，而是建立一堆公立社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，請(qǐng)他們免費(fèi)給老百姓治病，根據(jù)他們服務(wù)好壞，設(shè)計(jì)一大堆指標(biāo)來(lái)評(píng)估。他們收一點(diǎn)費(fèi)全部交上去，再撥下來(lái)。
還有個(gè)難題是免費(fèi)的小病和由醫(yī)保付費(fèi)的大病如何協(xié)調(diào)。到底是小病還是大病，大多數(shù)病有的時(shí)候不好診斷，是不是有權(quán)的人，有錢的人，有關(guān)系的人，更容易獲得轉(zhuǎn)診服務(wù)呢？這些都是小病公費(fèi)醫(yī)療模式面臨的挑戰(zhàn)。社會(huì)保險(xiǎn)模式，是走向全民基本衛(wèi)生保健的漸進(jìn)主義之路。要逐步提高覆蓋面，提高保障標(biāo)準(zhǔn)。
要通過(guò)一個(gè)政府購(gòu)買的機(jī)制，簡(jiǎn)單說(shuō)就是保險(xiǎn)者要付費(fèi)。付費(fèi)機(jī)制至關(guān)重要，目前是按項(xiàng)目付費(fèi)，這是導(dǎo)致“醫(yī)”、“保”沖突的根源。這種付費(fèi)方式形成的激勵(lì)機(jī)制是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于過(guò)度提高醫(yī)療服務(wù)，或者選擇價(jià)格較貴的服務(wù)和藥品，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)帳單的審核耗時(shí)費(fèi)力，也缺乏客觀基礎(chǔ)，審計(jì)部門都愛(ài)莫能助。
關(guān)鍵還是要改變購(gòu)買(付費(fèi))方式。比如門診服務(wù)按人頭付費(fèi)，大病醫(yī)療按病重付費(fèi)，新的付費(fèi)方式一搞，很多問(wèn)題就可以解決了。
總體上來(lái)說(shuō)，行政化的模式是政府建立公立機(jī)構(gòu)直接提供服務(wù)，付費(fèi)者與服務(wù)提供者形成一個(gè)一體化的行政等級(jí)體系(上下級(jí)關(guān)系)。而市場(chǎng)化模式是，政府購(gòu)買服務(wù)，服務(wù)提供者的組織類型不限，而作為付費(fèi)者的政府機(jī)構(gòu)與作為服務(wù)提供者的服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有行政隸屬關(guān)系，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提高其效率和服務(wù)質(zhì)量，改善資源配置?；拘l(wèi)生保健服務(wù)的提供，服務(wù)提供與服務(wù)購(gòu)買可以分開(kāi)，市場(chǎng)化和社會(huì)公益性可以兼得。
