好消息！江蘇門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算！

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點(diǎn)：好消息！門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算！京津冀等12省區(qū)市先行試點(diǎn)，其中就有江蘇。

　　近日，國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》。

　　為加快落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算制度穩(wěn)妥有序推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作決定在京津冀、長(zhǎng)三角、西南5省（重慶、四川、貴州、云南、西藏）12個(gè)試點(diǎn)?。▍^(qū)、市）的基礎(chǔ)上穩(wěn)步擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍和門(mén)診結(jié)算范圍。

　　試點(diǎn)范圍及條件

　　北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、四川、貴州、云南、西藏12個(gè)?。▍^(qū)、市）為門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)地區(qū)。

　　同時(shí)，具備以下條件的省可以申請(qǐng)國(guó)家試點(diǎn)：

　?。ㄒ唬┦〖?jí)人民政府高度重視和支持門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，醫(yī)保部門(mén)和財(cái)政部門(mén)通力合作，跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算和清算工作開(kāi)展較好。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)有能力承擔(dān)國(guó)家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)；省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力。

　?。ǘ┤￠T(mén)診統(tǒng)籌政策標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)、信息系統(tǒng)相對(duì)統(tǒng)一，已基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算。具備統(tǒng)一的線上備案服務(wù)渠道，備案服務(wù)方便快捷。

　　（三）能夠按照國(guó)家試點(diǎn)任務(wù)和時(shí)間進(jìn)度，高質(zhì)量完成門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算接口改造（接口標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)）。

　　試點(diǎn)內(nèi)容

　　（一）統(tǒng)一異地就醫(yī)轉(zhuǎn)出流程。

　　按照全國(guó)統(tǒng)一的《門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（試行）》開(kāi)展門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。

　　已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案人員同步開(kāi)通門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，無(wú)需另外備案。

　　其他有異地門(mén)診就醫(yī)需求的人員按照參保地異地就醫(yī)管理要求辦理異地就醫(yī)備案，參保地可提供線上自助開(kāi)通異地就醫(yī)備案服務(wù)。

　　參保人在備案的就醫(yī)地選擇開(kāi)通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

　　（二）規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算流程和待遇政策。

　　參保人員門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國(guó)家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

　　（三）門(mén)診慢特病資格認(rèn)定和醫(yī)保管理服務(wù)。

　　門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、地方普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病起步，逐步擴(kuò)大到其他門(mén)診慢特病病種。

　　國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定全國(guó)統(tǒng)一的病種名稱和病種編碼。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診慢特病資格認(rèn)證、人員備案信息管理。

　　就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保管理和服務(wù)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，指導(dǎo)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好門(mén)診慢特病跨省異地就醫(yī)患者的結(jié)算服務(wù)，提供與本地參?；颊咭粯拥墓芾矸?wù)。

　　（四）切實(shí)加強(qiáng)就醫(yī)地監(jiān)管。

　　就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。

　　就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時(shí)將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報(bào)至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　（五）強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理。

　　門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)保基金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上來(lái)源于參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算預(yù)付金和清算資金管理參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理流程。

　　（六）打造便民高效的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

　　有條件的試點(diǎn)地區(qū)可以結(jié)合門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，同步推進(jìn)自助開(kāi)通異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和憑醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)就醫(yī)、購(gòu)藥等便捷服務(wù)，積極促進(jìn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作分類(lèi)與代碼、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保藥品分類(lèi)與代碼和醫(yī)保門(mén)診慢特病病種等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)落地應(yīng)用。

　　時(shí)間節(jié)點(diǎn)

　　10月10日前，除現(xiàn)有12個(gè)試點(diǎn)省區(qū)市以外的其他省份，在有條件有意愿的情況下，可向國(guó)家醫(yī)保局報(bào)送試點(diǎn)申請(qǐng)；

　　11月底前完成系統(tǒng)改造；

　　12月底前經(jīng)國(guó)家醫(yī)保局驗(yàn)收后試運(yùn)行。

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