高玉金:備孕乙肝患者最好在孕前治療 以防傳染下一代

2016-03-10 16:37
摘要:
慢乙肝感染者使用抗腫瘤藥物及免疫抑制劑時,可能存在乙型肝炎再活動的情況,對于這類患者,治療前都要常規(guī)檢查......徐州傳染病咨詢熱線:0516-85707122

  全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州傳染病院/傳染頻道:眾所周知,兒童因為免疫功能不健全,針對乙肝病毒的特異性免疫功能低下,即使發(fā)病達(dá)到了抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn),其療效難盡人意,在選擇藥物方面,要考慮兒童年齡小,其長時間治療的安全性和耐藥性問題。

  一、兒童慢性乙肝抗病毒治療

  15年版的防治指南指出,1歲以上的兒童(慢乙肝)可以使用干擾素,2歲以上的可以選擇恩替卡韋,12歲以上的可以選擇替諾福韋。干擾素雖有報道與成人相近,但以徐州市傳染病醫(yī)院肝病專家高玉金臨床觀察,由于兒童感染多為垂直傳播,其療效低于成人,且由于其明顯的副作用,兒童耐受性差,給長期治療帶來了困難。恩替卡韋雖然可以選擇,但是仍然存在耐藥風(fēng)險,替諾福韋的腎毒性也要考慮,長時間服藥費用也要考慮,即使能長時間服藥,終生嗎?若不是終生服藥,停藥后的高復(fù)發(fā)率是公認(rèn)的,那又怎么辦?因此在選擇時應(yīng)充分和患兒家人溝通,即使同意使用,也要甚之又甚,因為一旦耐藥可選擇的藥物少之又少。部分核苷類藥物聯(lián)合干擾素治療可以縮短療程、減少復(fù)發(fā)率,高主任在和患者家人溝通情況下試探治療了部分病例,取得了一定療效。聯(lián)合治療的優(yōu)勢是規(guī)避了長期治療帶來的耐藥風(fēng)險,又避免了干擾素療效差的問題,再者縮短了療程減少了費用。

  二、育齡女性、孕婦的抗病毒治療

  慢乙肝防治指南指出:育齡期女性慢性乙型肝炎患者,若有治療適應(yīng)癥,未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷(酸)類似物治療,并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕。

  在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者,若應(yīng)用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物(替比夫定或替諾福韋),在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下,治療可繼續(xù)。妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者,視病情程度決定是否給予抗病毒治療,在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊,患者簽署知情同意書的情況下,可以使用拉米夫定,替比夫定或替諾福韋治療。關(guān)于抗病毒治療的節(jié)點選擇,是一達(dá)到抗病毒指征就盡早,即在孕前或妊娠早期進(jìn)行抗病毒治療還是在妊娠晚期進(jìn)行抗病毒治療?支持前者的觀點認(rèn)為盡早使用抗病毒治療,能盡可能低的降低宮內(nèi)感染率;支持后者的觀點認(rèn)為:妊娠后期使用,胎兒發(fā)育接近成熟,對藥物的毒副作用耐受性會高些。依高主任認(rèn)為:如果患者肝臟損害不嚴(yán)重,在選擇適當(dāng)保肝藥物能控制病情的情況下,于妊娠后期使用替比夫定、拉米夫定或替諾福韋,但是對于非常擔(dān)心下一代感染及第一胎已經(jīng)感染的育齡女患者應(yīng)該考慮孕前治療。

  2015版乙肝防治指南指出:妊娠中后期HBV DNA載量大于2×106IU/ml的孕婦(肝功能正常)在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下,可于妊娠第28周開始給予替諾福韋、替比夫定或拉米夫定,產(chǎn)后1-3月停藥。對此高主任仍存在顧慮。原因:一是該方法對于已經(jīng)發(fā)生宮內(nèi)感染的胎兒是無效的,而這樣的情況仍占有一定的比例(7-10%幾),同時通過乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白進(jìn)行母嬰阻斷率達(dá)到90%以上,那么這種治療的意義又有多大呢?。二者,個別藥物治療成年患者存在神經(jīng)肌肉的損害,雖然已有報道使用藥物所生嬰兒和未使用藥物的嬰兒在統(tǒng)計學(xué)方面沒有差異,但是對于醫(yī)患雙方仍存顧慮。

  順便提一句,有生育計劃的男性病人如果服用的是替比夫定、拉米夫定或替諾福韋對下一代的毒副作用不需顧慮。如果服用的是阿德福韋酯、恩替卡韋,有資料認(rèn)為:沒有證據(jù)認(rèn)為其對精子及胎兒有不良影響。作為醫(yī)生在充分告知患者風(fēng)險、充分溝通的情況下、患者在充分權(quán)衡利弊情況下可以考慮生育。

  三、接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物的乙肝患者

  慢乙肝感染者使用抗腫瘤藥物及免疫抑制劑時,可能存在乙型肝炎再活動的情況,對于這類患者,治療前都要常規(guī)檢查HBsAg,抗HBC及HBVDNA,并要評估免疫抑制劑的風(fēng)險程度,對于高、中風(fēng)險的免疫抑制劑,抗HBC陽性(非抗HBs 陽性)就要使用抗病毒藥,抗HBs及抗HBC陽性者,要密切觀察HBVM及HBVDNA,根據(jù)藥物綜合分析處理。對于使用低風(fēng)險免疫抑制劑的可以不用抗病毒藥。

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