血透治療腎切除術(shù)后急性腎衰

　　病例　患者，男性，33歲。主因腹部多臟器損傷五天、無尿三天入院。5天前不慎被獵槍擊中右腹部，急診在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖腹控查術(shù)，術(shù)中行右半結(jié)腸切除、右腎切除、肝修補術(shù)。術(shù)后第一天病人尿量500豪升，尿檢正常，常規(guī)治療，術(shù)后第二大病人出現(xiàn)低血壓、無尿（24小時尿量不足50ml）、周身無力、腹痛、腹脹、惡心、不能進(jìn)食、右腰區(qū)脹痛，給予補液對癥治療，病人血壓恢復(fù)正常，但仍無尿，故第三天為進(jìn)一步診斷及治療至我院。病人自發(fā)病以來無發(fā)熱、皮診、關(guān)節(jié)痛、肉眼血尿、尿潴留。平素體健，無肝炎結(jié)核病史。查體：T36.5、P80次／分、R20次／分、BP19／12kPa，神志清晰，語言流利，痛苦表情，查體合作。輕度貧血外觀，心肺無異常，腹部飽滿，觸診腹部張力較大，右上腹可見20cm斜形手術(shù)切口，右下腹有膠管引流兩條，切口周圍及右側(cè)腹部廣泛紅腫、局部熱伴有觸痛，切口有較多膿性滲出，腹部壓痛、反跳痛（±）、腸鳴音弱，移動性濁音（＋）。右腎區(qū)叩擊痛（＋）。雙下肢輕度浮腫，脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)正常。實驗室檢查：血常規(guī)Hb 89g/L、WBC 6.8×109/L、N95.6％、RBC3.0×1012/L、PTL62×109/L、，血清BUN36.70mmol/L、Cr 463.0ummol/L、Ua 603.0mmol/L、CO2cP 15.5umol/L、血清GOT48.0u/L、GPT 11.0u/L,血清IgG 4.2g/L、IgA 2.7g/L、IgM 2.0g/L,血清補體C31.6g/L。雙腎彩超示：右腎切除術(shù)后，左腎腫大，12.3×6.0×5.6cm、呈彌漫性改變。腹部B超：膀胱無尿，腹腔積液，深徑6.1cm .臨床診斷：腹部多臟器損傷，右腎節(jié)除術(shù)后，急性腎功能衰竭。入院后即給予積極的血液透析、補血、補蛋白、抗感染、清理創(chuàng)口、沖洗腹腔等對癥治療，但病人由于腹部傷口感染，一直不愈合，出現(xiàn)發(fā)熱，更換抗生素，熱退，無尿持續(xù)19天，隔日一次血液透析，共有15次，血Cr最高達(dá)939ummol/L，才開始少尿期，一周后進(jìn)入多尿期，腎功能才開始恢復(fù)，血BUN、Cr逐漸下降，多尿期約10天進(jìn)入恢復(fù)期，當(dāng)血Cr降至359mmol/L時，病人由于經(jīng)濟原因自動出院，但出院后20天來院復(fù)查各項生化指標(biāo)恢復(fù)正常。

討　論　
　　急性腎衰是一個綜合癥，是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）迅速減退，使腎小球濾過功能下降低達(dá)正常值的50%以下,　血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。急性腎衰可見于各科疾病，病因主要有三種：腎前性、腎性、腎后性。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)已加強對急性腎衰的防治工作，及時糾正可逆因素，開展早期預(yù)防性、充分性的透析治療，以降低急性腎衰的病死率，但至今急性腎衰的病死率仍高達(dá)49％～71％。此例屬病情復(fù)雜的多臟器損傷病人，一側(cè)腎切除后，原先由兩個腎臟完成的工作將由留存腎組織負(fù)擔(dān)，無疑增加了工作負(fù)荷，故其病死率則更高。動物實驗證實：留存腎代償性生長主要表現(xiàn)于術(shù)后1～3日的早期階段，又叫做腎“代償（性生長）高峰期”，本例病人就是在此期由于腎前（低血容量及低有效血漿容量減少）及腎性（腎缺血及感染）因素的共同作用下導(dǎo)致的急性腎衰。我們采取了內(nèi)外科、血液凈化聯(lián)合治療，內(nèi)外科醫(yī)生配合，密切觀察病情，及時調(diào)整治療方案，無尿期積極透析，多尿期不停止透析，病人無尿時間雖長，但從未喪失信心，直到病人臨床治愈，故報道此例的目的在于：

　　⑴ 提醒廣大醫(yī)生在治療急性腎功能衰竭病人的過程中一定要有信心、耐心，只有這樣才能使病人多一些救治的機會，從而使我國急性腎功能衰竭的死亡率有所下降，

　?、?希望大家多關(guān)注一些留存腎腎功能衰竭方面的研究。