透析患者的營養(yǎng)不良

　　營養(yǎng)不良是預(yù)測透析患者預(yù)后不良的重要因素，最近相關(guān)研究取得了較大的進(jìn)展。以下就透析患者營養(yǎng)不良問題作一綜述。
    1 透析患者營養(yǎng)不良的原因
    在透析患者中，營養(yǎng)不良是多種原因相互作用的結(jié)果。
    1.1 蛋白和能量攝入不足：蛋白和能量攝入不足是透析患者營養(yǎng)不良產(chǎn)生的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，血液透析和腹膜透析患者對蛋白質(zhì)和能量的需求增加。然而，許多透析患者因透析前長期厭食或人為地降低蛋白飲食而導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量攝入減少，因而在透析開始時(shí)就存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。一些報(bào)道發(fā)現(xiàn)透析開始時(shí)的營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)70%以上。厭食的原因眾多，透析不充分可引起食欲下降；透析患者還可因胃排空能力下降而產(chǎn)生飽食感；透析本身引起患者的不適也會造成食欲下降。
    其他因素，如藥物、運(yùn)動減少、孤獨(dú)、抑郁和貧窮等均可引起攝食減少，特別是在老年患者中表現(xiàn)更為突出。近年來研究發(fā)現(xiàn)，瘦素也可能參與透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生。
    1.2 內(nèi)分泌紊亂：尿毒癥可引起內(nèi)分泌紊亂，從而影響蛋白質(zhì)和葡萄糖的代謝，如胰島素抵抗、生長激素和胰島素樣生長因子-1（IGF-1）抵抗。同時(shí)，促進(jìn)分解的激素如胰高血糖素、甲狀旁腺素等分泌增加。
    1.3 透析丟失蛋白質(zhì)和氨基酸：國外報(bào)道，腹膜透析患者通常在透析中每天丟失5～15g蛋白質(zhì)和1.2～4g氨基酸，其中約30%為必需氨基酸。當(dāng)合并腹膜炎時(shí)，經(jīng)腹膜透析液蛋白質(zhì)的丟失量可增加50%～100%，而且持續(xù)升高數(shù)周。血透患者每次透析過程中經(jīng)透析液丟失5～8g自由氨基酸，其中1/3為必需氨基酸，丟失的肽結(jié)合氨基酸為4～5g，即每次透析丟失的氨基酸總量為10～13g。在用高通量透析器時(shí)，蛋白質(zhì)和氨基酸丟失量則可大大增加。
    不過，我們近年的研究發(fā)現(xiàn)，我國腹膜透析患者每天從透析液中的蛋白丟失量比國外報(bào)道低，平均為每天5 g，而且這種蛋白丟失與腹膜透析患者的營養(yǎng)不良發(fā)生并無關(guān)系，值得進(jìn)一步研究。
    1.4 酸中毒：大量研究表明，酸中毒可抑制白蛋白的合成，引起負(fù)氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)和氨基酸的分解。有研究發(fā)現(xiàn)酸中毒糾正后可有效降低蛋白質(zhì)分解代謝率。
    1.5 炎癥：透析患者中可存在炎癥反應(yīng)狀態(tài)。致炎癥細(xì)胞因子，如血清白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平顯著升高。透析患者血中細(xì)胞因子水平升高，一方面是由于腎小球?yàn)V過率下降，另一方面透析本身如血液透析過程、腹膜炎等也可引起。此外，透析患者其他的合并癥如慢性心功能衰竭、各種慢性持續(xù)性感染等均與炎癥狀態(tài)相關(guān)。細(xì)胞因子可以促進(jìn)肝臟的急性期反應(yīng)，造成白蛋白合成的減少和分解的增加。細(xì)胞因子水平的升高可以通過核因子B（NF-B）或泛素-蛋白酶體蛋白分解系統(tǒng)的激活而導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)的分解。另外，致炎癥細(xì)胞因子可以通過抑制食欲和改變進(jìn)食行為促進(jìn)營養(yǎng)不良的發(fā)生。炎癥還可促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。近年很多學(xué)者提出，透析患者炎癥、營養(yǎng)不良和心血管疾病之間存在密切聯(lián)系，三者相互促進(jìn)，其中炎癥是三者間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 
    1.6 容量負(fù)荷過多：近年來我們的研究發(fā)現(xiàn)，容量負(fù)荷過多也是引起透析患者營養(yǎng)不良的重要因素。容量負(fù)荷過多一方面降低患者的食欲，另一方面可引起其他全身并發(fā)癥如心衰、炎癥而增強(qiáng)分解代謝，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

   
    2 營養(yǎng)不良的診斷
    如何評估透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)是近年來透析研究的熱點(diǎn)之一。 
    2.1 飲食記錄：飲食回顧和記錄是反映患者每日蛋白質(zhì)和能量攝入情況的簡單易行的方法。這種方法要求患者定期進(jìn)行3天的飲食記錄，然后由一個(gè)在飲食回顧和計(jì)算營養(yǎng)物質(zhì)攝入方面受過專門訓(xùn)練的醫(yī)師計(jì)算出患者的各營養(yǎng)成分的攝入量。
    2.2 人體測量法：人體測量指標(biāo)，包括體重、身高、骨架大小、皮褶厚度（標(biāo)志身體脂肪）、中臂肌圍（標(biāo)志肌肉含量）、中臂肌直徑和面積，以及身體脂肪百分比、標(biāo)準(zhǔn)體重百分比和體積指數(shù)。人體測量指標(biāo)受體內(nèi)容量狀態(tài)的影響較大，不過其在評估營養(yǎng)狀態(tài)的動態(tài)變化時(shí)有一定價(jià)值。
    2.3 主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA): SGA是一個(gè)可重復(fù)的、有效的評價(jià)患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。SGA包括最近體重和營養(yǎng)攝入的變化、胃腸道癥狀、水腫情況、皮下脂肪和肌肉消耗程度、功能活動情況等。根據(jù)SGA可將患者的營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)正常（A）、輕度（B）和中重度（C）營養(yǎng)不良三種情況。
    SGA經(jīng)濟(jì)、檢測迅速、對蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)能進(jìn)行綜合評估。許多研究已證明，SGA可以準(zhǔn)確反映透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)，SGA評分高的患者，其死亡的危險(xiǎn)性降低，因此SGA目前在臨床上被廣泛用來評估透析患者的營養(yǎng)狀況。但是SGA極易受到并發(fā)癥的影響，而且著重于營養(yǎng)物質(zhì)攝入和身體組成的評估，并沒有考慮到內(nèi)臟蛋白質(zhì)水平。另外SGA具有明顯的主觀性，因此其敏感性、可靠性和可重復(fù)性均有待進(jìn)一步的研究。
    2.4 生化指標(biāo)：血清白蛋白可能是應(yīng)用最廣泛、最易測量的一種營養(yǎng)指標(biāo)。透析患者血清白蛋白水平與死亡危險(xiǎn)度相關(guān)，但是它受多種非營養(yǎng)因素（如炎癥、脫水或水腫、腹透液或尿液丟失蛋白質(zhì)、酸中毒等）的影響，所以血清白蛋白反映營養(yǎng)狀態(tài)的變化欠敏感。低蛋白血癥更多反映的是系統(tǒng)疾病，而不是蛋白儲存的情況。
    其他生化檢查如前白蛋白、血肌酐、膽固醇、轉(zhuǎn)鐵蛋白、C3、免疫球蛋白等均是用于檢測患者營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)，但它們都受營養(yǎng)因素以外因素的影響，所以僅有一定的參考價(jià)值。
    2.5 生物電阻抗分析：生物電阻抗通過測量機(jī)體微小的電流變化可以估計(jì)機(jī)體水的多少和分布情況，還可以評估干體重，包括蛋白質(zhì)、水和骨的重量，被廣泛應(yīng)用于營養(yǎng)狀態(tài)的測定。研究表明，細(xì)胞內(nèi)液的變化可以反映出機(jī)體營養(yǎng)狀況的變化。我們近年的研究也發(fā)現(xiàn)，動態(tài)監(jiān)測細(xì)胞內(nèi)外液的變化可以敏感地反映透析患者營養(yǎng)狀況的變化，是一種很好的檢測方法。
    2.6 雙能X線吸收測定法(DEXA):DEXA是一種可信的、非創(chuàng)傷性的方法。DEXA利用身體不同組織對X線的減弱程度不同來計(jì)算身體組成。DEXA是臨床上有效的、反映蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，對于身體組成的精確測量有助于評價(jià)長期的蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)。DEXA受水負(fù)荷異常因素的影響較小。但是DEXA測量的花費(fèi)較大，且不能很好區(qū)分細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液，目前在我國用于透析患者的研究尚不多。
    2.7 蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率(PNA):PNA或蛋白分解代謝率（PCR）是反映患者總的蛋白質(zhì)分解和蛋白質(zhì)攝入情況的有用的臨床指標(biāo)。穩(wěn)定狀態(tài)下，氮攝入等于或稍大于總氮呈現(xiàn)率（TNA），TNA等于尿液、透析液及糞便中丟失的氮加上透析后體內(nèi)尿素氮的增加量。用6.25×TNA表示和總氮呈現(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平（PNA）。PNA可用來評價(jià)穩(wěn)定患者的蛋白質(zhì)攝入水平。但PNA也有許多限制性，只有患者處于氮平衡時(shí)，PNA才大致等于飲食中蛋白攝入量（DPI）。PNA隨蛋白質(zhì)攝入水平的變化而波動，因此單憑一次PNA測定不能反映平常蛋白質(zhì)的攝入情況。 
    值得注意的是，對透析患者營養(yǎng)不良的評估除采用上述手段外，應(yīng)同時(shí)評估患者合并癥的情況，因?yàn)楹笳咄峭肝龌颊郀I養(yǎng)不良發(fā)生的啟動或促進(jìn)因素。

   
    3 營養(yǎng)不良的治療
    目前治療透析患者營養(yǎng)不良主要有以下途徑：
    3.1 加強(qiáng)透析，提高飲食蛋白和能量的攝入：提高飲食蛋白和能量的攝入非常重要。加強(qiáng)透析、增加尿毒癥毒素的清除可以有效提高由于透析不充分導(dǎo)致的飲食攝入不足。促進(jìn)胃排空、提高透析膜的生物相容性、加強(qiáng)運(yùn)動及心理干預(yù)等均可提高患者的食欲。對于腹膜透析患者，可適當(dāng)降低透析液的存腹量以免患者有飽脹感。
    對于透析患者蛋白攝入量，國外多推薦血液透析患者為每天1.2g/kg，腹膜透析患者為每天1.2～1.3 g/kg。然而，我們近年的研究表明，對腹膜透析患者的蛋白推薦量可能過高，這種高的蛋白攝入如果不伴隨著大的透析劑量的話，會導(dǎo)致透析不充分，從而并不能改善營養(yǎng)狀況。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，對于腹膜透析患者來說，每天0.8～1.0 g/kg的蛋白攝入量可能已足夠，這種蛋白攝入可以使患者在每天透析液使用量6～8L的情況下也能維持透析充分及營養(yǎng)良好狀態(tài)。
    3.2 限制患者水鹽攝入，控制容量平衡狀態(tài)：容量負(fù)荷過多是透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生的重要因素，我們的經(jīng)驗(yàn)表明，有效的容量控制是促進(jìn)患者營養(yǎng)改善的重要方法。我們推薦透析患者每天鹽的攝入應(yīng)不超過6g。液體量的攝入可根據(jù)患者液體清除的量確定，但我們的經(jīng)驗(yàn)是讓患者盡可能控制攝入的液體量，然后根據(jù)容量狀態(tài)調(diào)整透析超濾的量，這樣可以有效地控制患者的容量狀態(tài)。
    3.3 并發(fā)癥的治療：并發(fā)癥也是導(dǎo)致營養(yǎng)不良的重要原因，所以應(yīng)積極治療透析患者的并發(fā)癥，如酸中毒、炎癥、糖尿病合并癥等。如果患者存在持續(xù)的感染，則有必要合理使用抗生素治療。
    此外，用促進(jìn)胃腸動力藥如西沙必利和多潘立酮，或使用食欲刺激劑如醋酸甲地孕酮以及促紅素的使用可改善患者食欲。國外的研究表明，使用氨基酸透析也可以在一定程度上改善腹膜透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)。也有一些研究表明，在透析患者中使用重組生長激素或IGF-1后可以出現(xiàn)明顯的蛋白質(zhì)合成代謝。