老年人肺炎

　　肺炎為老年人常見(jiàn)的疾病之一，臨床表現(xiàn)可不典型，往往容易被誤診或漏診，待發(fā)現(xiàn)時(shí)病情常較嚴(yán)重，大多數(shù)需住院治療，肺炎的嚴(yán)重程度隨年齡增長(zhǎng)而加重，病死率高，老年人重癥鏈球菌感染肺炎引起的死亡率約高于年輕人3~5倍。今后老年人群逐年增多，更應(yīng)重視老年人肺炎的早期診斷和及時(shí)治療，以利改善其預(yù)后。

【病因】

　　老年人肺炎的病原體中，細(xì)菌仍占主要地位，但肺炎鏈球菌較一般人群感染為低，約占社區(qū)感染的40％～60％，其次為流感嗜血桿菌。醫(yī)院外患有基礎(chǔ)疾病以及院內(nèi)感染者，則肺炎鏈球菌感染比率下降，金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌屬和其他革蘭陰性桿菌，特別是包括綠膿桿菌的假單胞菌屬則為常見(jiàn)菌群。不動(dòng)桿菌屬、莫拉卡他菌等過(guò)去認(rèn)為不致病的細(xì)菌亦均可引起肺炎，常為多種細(xì)菌混合性感染。唾液中含厭氧菌量約為108/ml，厭氧菌主要為口腔菌群的內(nèi)源性感染菌，是吸入性肺炎的重要致病菌，常見(jiàn)者有梭桿菌屬、類(lèi)桿菌屬、消化球菌、消化鏈球菌等，通常為多種厭氧菌或與需氧菌混合感染。嗜肺軍團(tuán)菌多發(fā)生于患有基礎(chǔ)疾病及吸煙的老人中。其他尚有病毒、衣原體可產(chǎn)生肺炎。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　老年人免疫系統(tǒng)功能隨年齡增長(zhǎng)而衰退，免疫衰老是老年人肺炎發(fā)病、病死率增高的重要原因之一。老年人免疫功能減退，可能T淋巴細(xì)胞在免疫應(yīng)答中的作用減弱，估計(jì)相類(lèi)似的免疫改變亦發(fā)生于老人的肺臟內(nèi)，而致肺內(nèi)不能產(chǎn)生足夠的特異性抗體來(lái)針對(duì)細(xì)菌起最適宜的調(diào)理作用；肺泡內(nèi)衰老的T淋巴細(xì)胞雖能識(shí)別侵入的細(xì)菌，但對(duì)這些抗原刺激所產(chǎn)生的活力及增殖能力卻大為削弱。在老年人中，雖然巨噬細(xì)胞的功能正常，但開(kāi)始衰老的T淋巴細(xì)胞補(bǔ)充不足，以致影響吸引多核中性粒細(xì)胞，所以肺炎的局部反應(yīng)常較輕，同時(shí)由于體液免疫水平的降低，因而對(duì)致病菌的防御功能大為減弱，細(xì)菌可在肺內(nèi)立足、生長(zhǎng)、繁殖發(fā)生感染，多數(shù)病變發(fā)展迅速，導(dǎo)致難治的嚴(yán)重肺炎。

　　正常人口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厭氧菌定植，一般在多種因素影響下能阻止致病菌的寄居，如革蘭陰性桿菌僅為暫時(shí)性出現(xiàn)，且發(fā)現(xiàn)率低于2％。但隨年齡增長(zhǎng)革蘭陰性桿菌的分離率增高，65歲以上老年人可達(dá)20％，其他為金黃色葡萄球菌的發(fā)現(xiàn)率亦有所增加，患有基礎(chǔ)疾病的老人帶菌率更為增多。上呼吸道寄殖菌的吸入是引起肺部感染的主要途徑。

　　老年人呼吸功能減退，吞咽與聲門(mén)動(dòng)作常不協(xié)調(diào)而增加吸入危險(xiǎn)，加之氣管、支氣管粘液纖毛功能降低、咳嗽反射差、肺組織彈性減退等而致排痰功能降低，均易促使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道產(chǎn)生肺炎。各種慢性疾病如心肺疾病、腦血管疾病、帕金森綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病以及各種病因引起的食道功能障礙、置鼻飼管及人工氣道損害正常呼吸道的防御功能、不恰當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜劑等均為誘發(fā)肺炎的常見(jiàn)因素。

臨床表現(xiàn)

　　老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型，加之基礎(chǔ)疾病癥狀的遮蓋，肺炎易于漏診而延誤治療。一般肺炎癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯，而常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，且可為早期癥狀、肺部炎癥病變范圍廣泛時(shí)有低氧血癥表現(xiàn)如嗜睡、意識(shí)模糊、表情遲鈍等。老年人肺炎伴發(fā)菌血癥者約占20％，40％可出現(xiàn)膿毒癥，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。吸入性肺炎可急性發(fā)病，但經(jīng)常發(fā)病隱潛，厭氧菌感染痰常帶臭味。約20％患者血白細(xì)胞不增高，肺局部可聞及濕羅音，通常無(wú)實(shí)變體征。

　　胸部X線檢查對(duì)肺炎的診斷極為重要，肺內(nèi)出現(xiàn)新的浸潤(rùn)灶即可作出診斷，但各種不同的病原體感染的肺部表現(xiàn)卻缺乏特征性而不易區(qū)分。患者伴有脫水，特別在血白細(xì)胞偏低時(shí)，可減緩肺部浸潤(rùn)灶的出現(xiàn)。還應(yīng)注意肺部基礎(chǔ)疾病的干擾，伴發(fā)肺氣腫、肺大皰時(shí)，于X線上常出現(xiàn)不完全性實(shí)變陰影。伴發(fā)充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞、肺梗塞時(shí)，常易導(dǎo)致肺炎的漏診。肺炎病灶多不局限于單葉，即使是肺炎鏈球菌感染肺炎亦常侵犯至多葉。吸入性肺炎病變多位于上葉后段或下葉上段，以右肺為多見(jiàn)，病變?nèi)菀谆?，產(chǎn)生壞死、液化和空洞形成，且常并發(fā)膿胸。老年人肺炎吸收多緩慢，有延遲至8～16周始完全吸收者。病變吸收遲緩尚應(yīng)考慮感染菌是否產(chǎn)生耐藥性。在老年人肺癌的發(fā)病率高，肺部炎癥，特別是段性肺炎、或肺炎經(jīng)治療吸收不完全，或反復(fù)在一局部產(chǎn)生炎癥時(shí)，應(yīng)通過(guò)痰液、纖支鏡等檢查以排除肺癌所致的阻塞性肺炎。老年肺結(jié)核時(shí)有被發(fā)現(xiàn)，特別是伴發(fā)糖尿病時(shí)肺結(jié)核的發(fā)生率高，在肺炎經(jīng)治療吸收不理想者，亦應(yīng)作進(jìn)一步檢查以除外肺結(jié)核。
 
　　老年人肺炎的感染病原體極為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)以及流行病學(xué)推測(cè)可能的病原體感染，經(jīng)驗(yàn)性治療效果不甚滿意。若能獲得精確的病原學(xué)診斷和抗生素藥敏資料則對(duì)指導(dǎo)臨床治療非常有幫助。

　　痰液標(biāo)本采集方便，被廣泛應(yīng)用于臨床，但由于老年人口咽部革蘭陰性桿菌帶菌率較一般人群為高，以致分離所得細(xì)菌不一定代表下呼吸道感染的致病菌。因而，痰標(biāo)本培養(yǎng)前處理如選擇"合格"的痰標(biāo)本、痰液的洗滌以及定量培養(yǎng)就顯得十分重要，咳痰標(biāo)本經(jīng)過(guò)處理能減少污染，而避免上呼吸道污染理想的采樣途徑是直接自下呼吸道采集標(biāo)本，如經(jīng)氣管吸引法、經(jīng)纖支鏡以雙層塑料管防污染標(biāo)本刷、防污染支氣管肺泡灌洗技術(shù)。上述諸種方法均屬創(chuàng)傷性技術(shù)，應(yīng)權(quán)衡利弊考慮選用，主要用于患者基礎(chǔ)疾病或院內(nèi)獲得性嚴(yán)重肺炎、重癥肺炎經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療效果不佳，以及肺部厭氧菌感染中。

治療

　　早期正確的抗生素治療能降低老年人肺炎的死亡率。雖然明確病原菌及其對(duì)藥物的敏感性后，作針對(duì)性治療最為合理，但常由于病情危重而不及等待痰檢結(jié)果，或痰檢尚未獲得致病菌時(shí)，則可根據(jù)院內(nèi)、外細(xì)菌感染的規(guī)律，經(jīng)驗(yàn)性選用具有強(qiáng)力殺菌作用的抗生素治療亦甚為必要。

　　院外感染肺炎雖仍以肺炎鏈球菌為常見(jiàn)的致病菌，但治療時(shí)必須兼顧到革蘭陰性桿菌的治療。青霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和除脆弱類(lèi)桿菌以外的厭氧菌均有強(qiáng)效，亦可選用第一代頭孢菌素類(lèi)藥物。耐藥菌和革蘭陰性桿菌感染尚可應(yīng)用第二代頭孢菌素類(lèi)或β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和氨基糖甙類(lèi)聯(lián)合治療。甲硝唑?qū)捬蹙邚?qiáng)大抗菌活性、為治療吸入性肺炎的重要藥物之一。院內(nèi)感染肺炎的病原體復(fù)雜，治療主要針對(duì)革蘭陰性細(xì)菌、兼顧革蘭陽(yáng)性菌，尤其是金黃色葡萄球菌，可使用氨基糖甙類(lèi)聯(lián)合第二代或第三代頭孢菌素類(lèi)藥物。新一代的氟喹諾酮類(lèi)如氧氟沙星、環(huán)丙沙星均具有廣譜抗菌作用，可應(yīng)用于院內(nèi)、外感染。金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，對(duì)青霉素耐藥已達(dá)90％以上，對(duì)耐酶青霉素如苯唑西林和第一代頭孢菌素有效；而院內(nèi)感染則以甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）為常見(jiàn)，對(duì)青霉素和耐酶青霉素均產(chǎn)生耐藥，而對(duì)萬(wàn)古霉素、利福平、氟喹諾酮類(lèi)藥物敏感，尤以萬(wàn)古霉素治療效果為佳。現(xiàn)院外MRSA感染亦時(shí)有發(fā)現(xiàn)，考慮治療方案時(shí)應(yīng)加注意。亞胺配能是一種新型的碳青霉烯類(lèi)抗生素，有廣譜、高效抗菌活性，可作用于大多數(shù)革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性需氧菌和厭氧菌，綠膿桿菌對(duì)其容易產(chǎn)生耐藥性。

　　老年人各組織器官呈退行性改變，對(duì)藥物耐受性差，容易產(chǎn)生毒性反應(yīng)，特別是腎臟功能隨年齡增加而減退。正常老年人腎小球?yàn)V過(guò)率已有所減少，一般70歲以上老人用藥量可酌情減少。氨基糖甙類(lèi)抗生素自腎的清除隨年齡增長(zhǎng)而明顯減少，藥物在體內(nèi)聚集增多，血藥濃度升高，容易產(chǎn)生耳、腎毒性，臨床上因應(yīng)用該類(lèi)藥物不當(dāng)而產(chǎn)生腎功能衰竭、甚致導(dǎo)致死亡的病例時(shí)有報(bào)道，故在應(yīng)用氨基糖類(lèi)藥物時(shí)必須小心、審慎。用藥時(shí)宜作血藥濃度監(jiān)測(cè)以便隨時(shí)調(diào)整用藥量，避免引起腎的毒性。萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA感染作用甚佳，為避免產(chǎn)生耳、腎毒性，用藥時(shí)，亦宜作血藥濃度監(jiān)測(cè)。

　　老年人危重肺炎其病變較廣泛，常導(dǎo)致通氣／血流比率減低、產(chǎn)生靜動(dòng)脈血混合而引起低氧血癥，應(yīng)在動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)護(hù)下進(jìn)行氧療以糾正缺氧。要重視支持治療如補(bǔ)充血容量、及時(shí)糾正水、電介質(zhì)平衡失調(diào)，老年患者多為負(fù)氮平衡、需要給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食、酌情給予靜脈滴注白蛋白、血漿、氨基酸或高營(yíng)養(yǎng)液等。

預(yù)后與預(yù)防
 
　　老年人患流感后，容易誘發(fā)細(xì)菌性肺炎，因而，預(yù)防流感的發(fā)生很重要，流感疫苗接種能減少流感發(fā)生率、或減輕病情及縮短病程，對(duì)易感人群可每年于深秋或冬季接種流感疫苗一次。

　　對(duì)易感人群可采用多型組合的純化莢膜抗原疫苗，有可能使肺炎鏈球菌肺炎的患病率降低。