肺結(jié)核的外科治療

建國(guó)以來，由于貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生保健方針，肺結(jié)核的發(fā)病率已逐漸降低；又由于開展普查工作，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人，使其得到合理的內(nèi)科治療；加以療效較佳的抗結(jié)核藥物相繼問世，因此需行外科治療的病人日見減少。但仍有少數(shù)病人，由于未獲得及時(shí)和適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療，或因細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，致使藥物治療不能收效，而需行外科手術(shù)治療。
　　外科治療僅是肺結(jié)核綜合療法的一個(gè)組成部分，其目的是切除損壞嚴(yán)重的結(jié)核病灶，或使病變肺組織萎陷，促進(jìn)其愈合。手術(shù)本身往往不能消除所有的結(jié)核病灶和結(jié)核菌，因此在手術(shù)前后應(yīng)特別重視抗結(jié)核的全身療法（應(yīng)用抗結(jié)核藥物，注意休息和營(yíng)養(yǎng)等），方能提高治愈率，防止和減少手術(shù)后并發(fā)癥或病變復(fù)發(fā)。
　　肺結(jié)核外科治療目前最常用的是肺切除術(shù)，其次是胸廓成形術(shù)。至于其他種類的萎陷療法（如膈神經(jīng)壓榨術(shù)、胸膜外或骨膜外填充術(shù)）和空洞引流術(shù)等方法，近年來已很少應(yīng)用。
　　肺 切 除 術(shù)
　　肺切除術(shù)治療肺結(jié)核，是將遭受嚴(yán)重破壞難以恢復(fù)的病肺切除，始于１９世紀(jì)晚期。在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，由于手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率甚高，因此未獲推廣。直至本世紀(jì)40年代，鏈霉素（１９４４）、對(duì)氨柳酸鈉（１９４６）和異煙肼（１９５０）等有效的抗結(jié)核藥物相繼問世，使肺結(jié)核感染在手術(shù)前能夠得到局限和控制，使殘留病灶在手術(shù)后能得到治療，加以臨床醫(yī)生對(duì)呼吸循環(huán)生理認(rèn)識(shí)的不斷提高，手術(shù)和麻醉技術(shù)的改進(jìn)等，該手術(shù)才得以推廣應(yīng)用，并取得了較為滿意的效果，使９０～９５％的病例獲得成功，手術(shù)死亡率僅１％左右。
　　【手術(shù)適應(yīng)證】
　?。ㄒ唬┛斩葱头谓Y(jié)核 干酪樣結(jié)核病變?nèi)芙庖夯蠼?jīng)支氣管排出形成空洞。如經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療長(zhǎng)期不閉合，特別是痰菌持續(xù)陽性、周圍有堅(jiān)厚纖維組織的厚壁空洞、有支氣管病變而引流不暢的張力性空洞、直徑大于３ｃｍ的巨大空洞，以及萎陷手術(shù)不能奏效的下葉或近肺門處空洞等，應(yīng)及早考慮肺切除術(shù)。這是具有消滅感染源、防止結(jié)核病擴(kuò)散的積極預(yù)防意義。
　?。ǘp肺 一葉或一側(cè)肺有廣泛的纖維干酪樣病變，常伴有結(jié)核性支氣管擴(kuò)張和散在多個(gè)小空洞。該葉或該側(cè)肺基本上已失去呼吸功能，多痰、咯血且長(zhǎng)期痰菌陽性。如對(duì)側(cè)肺無明顯活動(dòng)性結(jié)核病變，肺功能和全身狀況許可，應(yīng)根據(jù)病變范圍作肺葉或一側(cè)全肺切除。
　　（三）結(jié)核性支氣管擴(kuò)張或狹窄 為支氣管內(nèi)膜結(jié)核的后遺癥。如反復(fù)咯血、痰菌陽性或發(fā)生肺不張，需手術(shù)切除病肺。
　?。ㄋ模┙Y(jié)核球 其病理改變主要是包裹性干酪樣壞死組織或結(jié)核性肉芽組織。如直徑大于２．５ｃｍ，不能排除肺腫瘤，或痰菌陽性者，應(yīng)手術(shù)治療。直徑較小、無癥狀、痰菌陰性和有條件進(jìn)行定期隨訪檢查者，不必手術(shù)。
　　【手術(shù)禁忌證】
　?。ㄒ唬┯?jì)劃行肺切除范圍以外的肺或支氣管有活動(dòng)性結(jié)核病變者。
　　（二）身體其他部位（腎、骨等）另有結(jié)核病灶，雖經(jīng)抗結(jié)核治療，但仍未能控制者。
　　（三）肺及其他臟器功能不能耐受手術(shù)者。
　　【手術(shù)方式的選擇】手術(shù)原則是盡可能切除嚴(yán)重破壞的病肺組織而盡量保留健康的肺組織。因此，根據(jù)病變的范圍，可分別選用肺段切除、肺葉切除或一側(cè)全肺切除。偶爾對(duì)局限的表淺病變施行楔形肺切除。雙側(cè)肺病變均有切除指征時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，考慮同期或分期施行肺段和／或肺葉切除。
　　如病變局限于單一肺葉內(nèi)，而其余肺均正常，則盡量施行肺葉切除而少采用肺段切除，因醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，肺段切除術(shù)后漏氣和胸腔感染的發(fā)病率高于肺葉切除術(shù)。反之，如需切除的病變波及同側(cè)肺的一個(gè)肺葉以上，而有的病變僅局限于某個(gè)或某些肺段，為盡量保留健肺組織、維護(hù)肺功能，可施行多個(gè)肺段或肺段加肺葉切除術(shù)，譬如常采用的右肺上葉尖后段加下葉背段切除術(shù)。否則，如果上、下葉均做肺葉切除術(shù)，即成為右側(cè)全肺切除，因右肺中葉體積較小，不宜單獨(dú)保留。
　　【手術(shù)前準(zhǔn)備】
　　（一）支氣管鏡檢查 對(duì)痰菌陽性者，應(yīng)作此項(xiàng)檢查，以了解切除范圍以外的支氣管有無活動(dòng)性結(jié)核病變。如果有病變，應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療，待控制后再手術(shù)。否則極易產(chǎn)生支氣管胸膜痰等并發(fā)癥。
　　（二）肺功能檢查 需作較廣泛的肺切除，而且該部分肺尚有一定的呼吸功能者，和平素有肺功能不足表現(xiàn)者，應(yīng)作肺功能檢查，以估計(jì)其能否耐受手術(shù)。對(duì)毀損肺或單葉肺切除，如臨床檢查無肺功能不足表現(xiàn)，一般可免于檢查。
　　（三）加強(qiáng)抗結(jié)核藥物治療 患者手術(shù)前應(yīng)經(jīng)過不少于６個(gè)月的正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，并在手術(shù)前近期，換用平時(shí)未用過的或少用的較有效的抗結(jié)核藥物，譬如改異煙肼、對(duì)氨柳酸鈉為利福平、乙胺丁醇等。術(shù)前１～２周開始肌注鏈霉素或卡那霉素。在抗結(jié)核藥物的充分保護(hù)下施行手術(shù)，以防止或減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，以及殘留病變的惡化或發(fā)展。
　?。ㄋ模┛斩葱头谓Y(jié)核和有支氣管擴(kuò)張、痰液較多的病人，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)治療，包括體位引流和應(yīng)用控制繼發(fā)性感染的藥物，務(wù)使痰液轉(zhuǎn)少，以減少術(shù)中痰液溢入其他肺內(nèi)、引起結(jié)核播散的機(jī)會(huì)。
　　【手 術(shù)后處 理】
　?。ㄒ唬┓谓Y(jié)核肺切除術(shù)后早期注意事項(xiàng)及一般處理，與非結(jié)核性病變的肺切除相同。
　?。ǘ├^續(xù)維持手術(shù)前所用抗結(jié)核藥物治療。出院后并用兩種口服的抗結(jié)核藥物。每３個(gè)月拍胸片復(fù)查１次，何時(shí)停藥視具體情況而定，一般至少用藥半年。過早停藥會(huì)導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)或殘留病灶惡化。
　　【肺切除后胸內(nèi)殘腔的處理】肺切除后遺留較大的胸內(nèi)殘腔時(shí)，易招致胸腔感染和支氣管胸膜瘺的發(fā)生。此外，殘腔的存在促使同側(cè)及對(duì)側(cè)肺發(fā)生代償性肺氣腫，易招致殘留病變的復(fù)發(fā)或惡化。另外，由于氣管和縱隔移位和代償性肺氣腫，影響心肺功能，因此肺切除術(shù)有時(shí)應(yīng)附加消滅或減小胸內(nèi)殘腔的措施。
　?。ㄒ唬┮粋?cè)全肺切除或同側(cè)或?qū)?cè)余肺尚有殘留病變的肺葉切除術(shù)，應(yīng)附加胸廓成形術(shù)。一般情況下，上葉切除術(shù)者，骨衣內(nèi)切除第２～５肋、全肺切除者切除第２～８肋的一部分，使胸壁軟組織塌陷，以消滅或減小殘腔。在一般情況下，爭(zhēng)取胸廓成形術(shù)與肺切除術(shù)同期施行。如病人全身情況較差，肺切除手術(shù)本身歷時(shí)已較長(zhǎng)，或術(shù)中出血較多等情況，則可于肺切除術(shù)后３～４周，再作胸廓成形術(shù)。年齡小、身體發(fā)育尚未成熟者，不宜施行范圍較廣的胸廓成形術(shù)，以免因手術(shù)側(cè)胸廓塌陷，不能隨身長(zhǎng)增長(zhǎng)而相應(yīng)擴(kuò)展，造成嚴(yán)重脊椎側(cè)彎及體態(tài)變形。
　?。ǘ┯喾螣o明顯殘留病灶的單葉或連同中葉的上葉或下葉切除，一般不需施行胸廓成形術(shù)。為減少胸內(nèi)殘腔，可充分分離余肺與壁層胸膜的粘連和葉間裂的粘連，切斷肺下韌帶（上葉或上、中葉切除時(shí)），使余肺得以充分?jǐn)U張。術(shù)后同側(cè)膈肌會(huì)相應(yīng)抬高，必要時(shí)尚可作氣腹促使隔肌升高，以減小胸內(nèi)殘腔。
　　（三）肺段切除術(shù)后，肺斷面持續(xù)漏氣超過７～１０天且無停止趨勢(shì)者，或發(fā)生支氣管胸膜瘺時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行瘺修補(bǔ)，同時(shí)附加較徹底的胸廓成形術(shù)，以杜絕膿胸的發(fā)生和發(fā)展。肺段或肺葉切除術(shù)后２～３周，Ｘ線檢查示余肺膨脹不佳，肺上界低于第５后肋水平者，亦應(yīng)考慮施行局部胸廓成形術(shù)，以消滅胸內(nèi)殘腔。
　　【治療結(jié)果】肺切除治療肺結(jié)核的結(jié)果，取決于手術(shù)適應(yīng)證的掌握、手術(shù)處理和手術(shù)前后綜合治療。在各方面妥善處理的情況下，大多數(shù)病人是可以順利康復(fù)的，遠(yuǎn)期療效也比較好。據(jù)１９５９年１０個(gè)省市的部分統(tǒng)計(jì)（中國(guó)防癆雜志１９５９；２∶６），４８２６例肺結(jié)核肺切除術(shù)的手術(shù)死亡率為１．５％，其中有幾組肺葉及肺段切除的手術(shù)死亡率在０．５％以下，而全肺切除及多種肺切除（同期施行肺葉加肺段或楔形切除者）的手術(shù)死亡率則較高。
　　胸廓成形術(shù)
　　胸廓成形術(shù)或稱胸廓改形術(shù)，是一種萎陷療法，即通過切除病肺相對(duì)應(yīng)的部分肋骨，使胸壁內(nèi)陷，病肺受壓縮而萎陷，使其得以靜息，有利于組織愈合和促進(jìn)空洞閉合。同時(shí)，萎陷處血液和淋巴回流減緩，可減少毒素吸收，且局部相對(duì)缺氧，不利于結(jié)核菌繁殖。胸廓成形術(shù)是鏈霉素等抗結(jié)核藥物問世之前較為常用的和行之有效的手術(shù)治療方法。近３０多年來，國(guó)內(nèi)外廣泛開展了肺切除術(shù)治療肺結(jié)核，并取得了較為滿意的效果。因肺切除術(shù)較之胸廓成形術(shù)具有術(shù)后康復(fù)較快、不出現(xiàn)胸廓畸形等優(yōu)點(diǎn)，故常為病人和外科醫(yī)師所接受。但對(duì)于需要外科治療而不適于施行肺切除術(shù)的病人，胸廓成形術(shù)仍不失為一種有效的手術(shù)方法。因此，兩種手術(shù)既有其共同的適應(yīng)證，又各有其特殊的適應(yīng)證。
　　【適應(yīng)證】
　?。ㄒ唬┮粋?cè)上葉肺有慢性纖維空洞或大片纖維干酪病變，痰菌陽性，下葉亦有病變者。此種病例如行肺切除療法，可能需作全肺切除，肺功能損失太大，且亦需附加胸廓改形術(shù)，以減小胸內(nèi)殘腔；如僅行上葉切除，也需附加部分胸廓成形術(shù)，以防下葉病灶因肺過度膨脹而惡化。
　?。ǘ╇p側(cè)上葉慢性纖維空洞，可考慮分期作雙側(cè)胸廓成形術(shù)。
　?。ㄈ┮粋?cè)毀損肺，對(duì)側(cè)無病變或病變已穩(wěn)定，雖亦可作肺切除，但如病人一般情況欠佳，或估計(jì)肺切除有困難并有較大危險(xiǎn)，可考慮施行胸廓成形術(shù)。
　　【禁忌證】
　?。ㄒ唬B出性或浸潤(rùn)性病變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)核。仍應(yīng)采用以藥療為主的非手術(shù)療法。
　?。ǘ┨刀嗷蚍磸?fù)咯血、或?yàn)閺埩π钥斩吹暮喜⒅夤芙Y(jié)核病變者。
　?。ㄈ┖癖诳斩础⑾氯~或靠近縱隔的空洞。
　　（四）結(jié)核球。
　?。ㄎ澹┪闯赡瓴∪恕Ｐg(shù)后會(huì)發(fā)生明顯的脊柱側(cè)彎畸形。
　　【手術(shù)要點(diǎn)】典型的胸廓成形術(shù)（俗稱標(biāo)準(zhǔn)胸改）是分期切除肋骨，手術(shù)自上而下進(jìn)行。每次切除肋骨的數(shù)目一般不超過３～４根，每根肋骨必須切除足夠的長(zhǎng)度，后端包括胸椎橫突，前端在上３根肋骨包括部分肋軟骨，以下逐漸多保留前端肋骨。切除肋骨的根數(shù)應(yīng)根據(jù)病變的位置和范圍而定，一般需達(dá)病變下兩根肋骨。每期手術(shù)間隔時(shí)間為２～３周，剝離骨膜及切除肋骨時(shí)，應(yīng)防止損傷壁層胸膜，以免產(chǎn)生血、氣胸。一旦發(fā)生，應(yīng)安放胸腔引流管。
　　為了避免多期手術(shù)，曾有過某些改良術(shù)式，但遠(yuǎn)期效果不如典型手術(shù)。也有人主張按典型手術(shù)的要求，一期完成，手術(shù)后用軟敷料加壓包扎胸壁軟化處，避免術(shù)后早期胸廓反常呼吸運(yùn)動(dòng)。對(duì)壯年及全身情況較佳的病人，可考慮一期完成手術(shù)。
　　【手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后處理】手術(shù)前準(zhǔn)備與肺切除術(shù)基本相同。
　　手術(shù)后處理：手術(shù)完畢后即用棉墊或紗布團(tuán)置于胸壁軟化區(qū)，外用胸帶包扎，保持胸壁塌陷，減輕胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)。手術(shù)后盡量保持頭頸、肩和脊柱在正常姿位，避免出現(xiàn)頭頸偏向健側(cè)、胸椎突向手術(shù)側(cè)、術(shù)側(cè)肩部抬高等畸形。

　　其他術(shù)后處理大體上與肺切除術(shù)相似。由于結(jié)核病灶仍存在，術(shù)后抗結(jié)核藥治療及療養(yǎng)康復(fù)期均需相應(yīng)延長(zhǎng)。每２～３月進(jìn)行痰菌、血沉、胸部攝片等檢查，如連續(xù)兩次痰菌陰性、血沉正常、空洞已閉合，肺內(nèi)無新病灶且原有病灶均呈穩(wěn)定狀態(tài)，全身情況良好時(shí)，可適當(dāng)增加活動(dòng)量，并考慮恢復(fù)工作。