肺癌治療的個(gè)體化

　　年初，一位55歲的男性患者，因胸痛血痰、CT檢查發(fā)現(xiàn)左下肺陰影，診斷為肺癌而在一家醫(yī)院接受了左下肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理診斷為沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期肺腺癌。這本應(yīng)是不幸中的萬幸，因?yàn)樵缙诜伟┦中g(shù)治療的效果相當(dāng)不錯(cuò)。但在術(shù)后是否應(yīng)進(jìn)行輔助治療上產(chǎn)生了激烈的爭論。一方的觀點(diǎn)是：患者雖然是早期肺癌，但病理類型是腺癌，有容易轉(zhuǎn)移的傾向，為保險(xiǎn)起見，應(yīng)行術(shù)后化療和放療以防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。另一方的觀點(diǎn)是：既然是早期，無需畫蛇添足加做化療和放療，更何況這兩種治療手段也并非百分之百有效。兩種觀點(diǎn)互不相讓，爭得不亦樂乎，但也苦了病人，該如何選擇？

　　醫(yī)療活動(dòng)就是這樣地充滿爭論和未知數(shù)，對(duì)于癌癥的最佳治療，眾口一詞的說法幾乎沒有，更為多見的是公說公有理、婆說婆有理。

　　先來看看這個(gè)病例是否需要進(jìn)行術(shù)后放療。20世紀(jì)90年代以前，不少的醫(yī)生為了保險(xiǎn)起見，往往讓肺癌病人—不管是早期還是相對(duì)晚期----接受術(shù)后縱隔的放射治療，其目的就是想減少局部的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移以延長患者的生存時(shí)間。不幸的是，這一目的不能達(dá)到。通過綜合高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果，我們驚奇地發(fā)現(xiàn)，對(duì)于早期肺癌，采用老方法的術(shù)后電療，不但不能提高生存率，反而提高了死亡率。死亡的原因，主要是放射治療引起的并發(fā)癥所致。因此，在肺癌學(xué)界已取得了這樣的共識(shí)，對(duì)于早期肺癌，沒有必要在術(shù)后給予老方法的放射治療。當(dāng)然，前提是這些早期肺癌包括同一側(cè)的縱隔淋巴結(jié)必須切除得干干凈凈。

　　那么化療呢？

　　所謂的化療，就是采用幾個(gè)抗癌藥物組合成一定方案用于癌癥病人身上。由于是靜脈給藥，因此，藥物的作用是全身性的，這一特點(diǎn)使得醫(yī)生們往往考慮用化療來消滅或防止癌細(xì)胞特有的轉(zhuǎn)移。但直至今天，大量的臨床研究告訴我們，化療給手術(shù)后的早期肺癌病人只能帶來輕微的好處，我們期待的化療藥物大大減少甚至杜絕癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的效果并沒有出現(xiàn)。但化療藥物給病人帶來的毒副作用卻顯而易見：頭發(fā)脫落、惡性嘔吐、白細(xì)胞下降等等。因此，我們必須在早期肺癌術(shù)后化療的利與弊之間做出選擇。就目前所能獲得的證據(jù)來看，一般情況下并不主張對(duì)此類病人施行術(shù)后化療。

　　但事物總不是絕對(duì)的。既然在總體上早期肺癌術(shù)后化療有輕微好處，那么，是否能將這些總體的輕微好處轉(zhuǎn)化成對(duì)特定病人的絕對(duì)好處？如果能，該怎樣選擇病人?該怎樣合理應(yīng)用抗癌藥物？這里，便給我們提出了對(duì)早期肺癌病人也該一分為二的嚴(yán)肅命題。

　　2001年，我們啟動(dòng)了一個(gè)研究項(xiàng)目，就是想通過對(duì)肺癌本質(zhì)的研究，通過檢測肺癌的一些標(biāo)記改變，看看是否能篩查出早期肺癌中容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、同時(shí)又是對(duì)化療藥物敏感的特別類型，我們稱之為早期肺癌的高危類型，對(duì)這類肺癌病人給與術(shù)后化療，就有可能做到有的放矢而不是摸著石頭過河了。當(dāng)天平向有利于化療方向傾斜，我們就應(yīng)當(dāng)毫不猶豫地對(duì)病人進(jìn)行輔助性化療。當(dāng)我們不能鑒別出早期肺癌中的高危類型時(shí)，對(duì)早期肺癌病人的術(shù)后化療自然是慎之又慎。

　　醫(yī)學(xué)科學(xué)的巨大進(jìn)步，使得我們對(duì)早期肺癌術(shù)后的治療有了一些新的嘗試。這方面的一個(gè)進(jìn)步，首推剛剛在國外上市的新藥“伊力沙”(Iressa)。這一藥物的作用機(jī)制完全不同于既往的化療藥物，它不會(huì)給病人帶來脫發(fā)和骨髓移植等副作用，因?yàn)樗亲饔糜诩?xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)的某一位點(diǎn)，因此被稱為靶向治療。在日本和歐美的研究中，伊力沙居然對(duì)難治性的肺癌也能取得令人滿意的效果。在前一段時(shí)間的應(yīng)用中，我們的經(jīng)驗(yàn)也表明，伊力沙對(duì)腫瘤負(fù)荷小的病人特別有效。因此，在國外已經(jīng)開始了將伊力沙作為早期肺癌術(shù)后輔助治療藥物的臨床研究，相信在不久的將來，我們會(huì)找到早期肺癌一種最恰當(dāng)?shù)木C合治療模式。

　　本文開頭的那個(gè)病人，最終沒有接受術(shù)后的化療或放療。差不多一年了，病人并沒有出現(xiàn)任何腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的跡象，這初步證明了治療措施的正確。當(dāng)然，最后的結(jié)論，有待近幾年的觀察。

　　回應(yīng)到本文的題目，肺癌的治療，并不是一件容易的事情，這需要醫(yī)生的知識(shí)、智慧、勇氣、技術(shù)、道德和良心，更需要病人及其家屬對(duì)肺癌知識(shí)的了解和與醫(yī)生的配合。肺癌怎樣治療更好，并不是三言兩語能講清楚的，但其有基本要點(diǎn)，那就是根據(jù)分期和身體狀態(tài)先制定出基本的治療原則，然后在這一框架下，根據(jù)能獲到的所有病人具體信息綜合判斷后制定治療的細(xì)節(jié)，這就是肺癌治療的最高境界----個(gè)體化治療。