全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康廣播：在我國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供，看病難看病貴的問題讓醫(yī)院飽受詬病，經(jīng)歷多次的改革嘗試后，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)改的核心問題已逐步聚焦到促使公立醫(yī)院回歸公益性上面。然而，在現(xiàn)行回歸公益性的醫(yī)改政策下，公立醫(yī)院正處于合理運(yùn)營(yíng)和公益性服務(wù)的矛盾困境之中。
公立醫(yī)院在新醫(yī)改中面臨的困境在于：
整體支出水平面臨著巨大的剛性增長(zhǎng)壓力，醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)過程中所發(fā)生的“人、財(cái)、物”耗費(fèi)支出，均與醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)量有直接的正向關(guān)聯(lián)，伴隨著人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求以及社會(huì)公用事業(yè)成本的持續(xù)升高，而不可避免出現(xiàn)增長(zhǎng)。
而收入主要來源于藥品、醫(yī)療收入和財(cái)政補(bǔ)助收入。新醫(yī)改政策對(duì)藥品收入進(jìn)行了嚴(yán)格限制，隨著回歸公益性的要求，藥品加成率進(jìn)一步降低，藥品收入逐漸減少并有可能取消;財(cái)政補(bǔ)助收入水平比例卻仍偏小并且嚴(yán)重不足，新醫(yī)改后政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助總額持續(xù)增加，但根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，財(cái)政補(bǔ)助收入占公立醫(yī)院總收入的比例也僅從2009年的5.99%提高到了2011年的8.52%。
依據(jù)“結(jié)余=收入-支出”這個(gè)基本的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)等式，醫(yī)院的收入與支出之間的差距將進(jìn)一步拉大，醫(yī)改政策實(shí)施后，公立醫(yī)院收支結(jié)余普遍大幅縮減，結(jié)余為負(fù)的虧損狀況時(shí)有發(fā)生，并有趨于常態(tài)的趨勢(shì)。
困境中的公立醫(yī)院敏銳地發(fā)現(xiàn)：等式中剩下的唯一現(xiàn)行政策沒有限制的因素就是醫(yī)療收入。隨之應(yīng)運(yùn)而生的措施就是：提高醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度，延長(zhǎng)勞動(dòng)時(shí)間，分解住院，增加返診等多種途徑來增加醫(yī)療業(yè)務(wù)量;大量提供如檢查、化驗(yàn)和特需等盈利診療項(xiàng)目等。這樣，公立醫(yī)院似乎既保證了自身的持續(xù)發(fā)展，又滿足了現(xiàn)行公益性考核的需求。
但這條現(xiàn)實(shí)中的“脫困之路”，對(duì)于廣大病人群體和醫(yī)務(wù)工作人員來說，公益性回歸的效果卻大打折扣：大幅提高醫(yī)務(wù)工作強(qiáng)度和勞動(dòng)時(shí)間，嚴(yán)重增加醫(yī)務(wù)工作者的工作壓力與負(fù)擔(dān)，由此必然影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性。隨之而來的是“以檢養(yǎng)醫(yī)”的新問題，嚴(yán)重違背了公益性中提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)適宜性的要求。
這就迫使我們有必要重新審視和完善新醫(yī)改以來公立醫(yī)院公益性回歸的一系列政策，公立醫(yī)院改革并不是簡(jiǎn)單選擇“公益”或者“生存”的道路問題，它涉及到一系列體制性、結(jié)構(gòu)性問題，受到思想觀念、體制機(jī)制、資金短缺等多方面的約束，這就注定了公立醫(yī)院回歸公益性的改革是逐漸完善、逐步推進(jìn)的過程。我們須在實(shí)踐中找到一條引導(dǎo)公立醫(yī)院真正回歸公益性的破局之路：
一、完善公益性考核指標(biāo)體系。增加對(duì)盈利診療項(xiàng)目如檢查、化驗(yàn)、特需收入的控制指標(biāo)，增加對(duì)短時(shí)間內(nèi)的重復(fù)掛號(hào)、分解出院、返診率等情況的監(jiān)控指標(biāo)，清除考核盲點(diǎn)，盡快建立一套統(tǒng)一的、可量化的、可以多角度描述和測(cè)量的考核體系，進(jìn)而糾正公立醫(yī)院違背公益性要求的具體醫(yī)療行為。
二、完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。財(cái)政應(yīng)當(dāng)出資給予公立醫(yī)院既可彌補(bǔ)虧損，又不影響其提高效率的積極性的合理補(bǔ)償。
三、完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制。目前醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一由省、市、自治區(qū)物價(jià)部門、財(cái)政部門會(huì)同衛(wèi)生主管部門制定，醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)政策性很強(qiáng)、醫(yī)院只能被動(dòng)執(zhí)行。而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于市場(chǎng)價(jià)格的升速，今后應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。價(jià)格政策調(diào)整后，針對(duì)“看病貴”問題，對(duì)價(jià)格政策的補(bǔ)償除了財(cái)政之外的另一種可能方式就是通過醫(yī)保對(duì)虧損性的服務(wù)提供補(bǔ)助，讓醫(yī)療保險(xiǎn)來吸收價(jià)格提升帶來的費(fèi)用增長(zhǎng)，使患者自己支付的費(fèi)用水平保持不變。
四、完善醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核制度。應(yīng)當(dāng)圍繞醫(yī)院崗位工作量、醫(yī)療質(zhì)量、病人滿意度、病種難易度、科研教學(xué)質(zhì)量、成本和醫(yī)療費(fèi)用控制等核心要素，建立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系，杜絕將藥品、檢查等收入與科室和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入分配掛鉤，從個(gè)人激勵(lì)方面糾正醫(yī)務(wù)人員的逐利行為，確定醫(yī)務(wù)人員合理的工資薪酬水平，從而進(jìn)一步控制公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)的不正常增長(zhǎng)，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置。提高公立醫(yī)院自身發(fā)展?jié)摿蛯?shí)力，為公益性實(shí)現(xiàn)奠定內(nèi)部基礎(chǔ)。
(作者系上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院公共管理碩士研究生，就職于上海市委黨校)
