全程導醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保：徐州市醫(yī)療保障局自2019年8月推出年度第二批38個按病種收付費病種。腰椎間盤突出、子宮肌瘤……這38個按病種收付費病種具體為：
截至2019年8月，共開展病種739個，結(jié)算標準1840種，按病種收付費共開展30.18萬人次，住院醫(yī)療總費用30.10億元，其中醫(yī)?；鸾Y(jié)算額24.24億元，門診單病種基金結(jié)算2.04億元。
一、關于按病種收付費的一些熱點問題：
1、什么是按病種收付費?
按病種收付費(簡稱“單病種”)是醫(yī)保經(jīng)辦機構(醫(yī)保中心)和定點醫(yī)療機構之間的一種費用結(jié)算方式。醫(yī)保經(jīng)辦機構將某一種疾病按照臨床路徑或規(guī)范化診療方案預先設置合理的結(jié)算價格，并據(jù)此與定點醫(yī)療機構結(jié)算。
2、怎么申請按病種收付費?
因每家醫(yī)療機構服務能力不同，故跟醫(yī)保中心簽訂的病種范圍是不一樣的?；颊呖勺稍児艽册t(yī)生或者醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員本次住院是否能選擇按病種付費進行結(jié)算。
如選擇按照按病種收付費進行結(jié)算，首先患者須與醫(yī)院簽訂《徐州市基本醫(yī)療保險重大疾病按病種收付費治療協(xié)議書》(簡稱協(xié)議書)明確雙方權責;第二患者需拿協(xié)議書在規(guī)定的時間內(nèi)至院內(nèi)相關窗口選擇按病種收付費結(jié)算類型，并成功備案;最后當按照臨床路徑完成診療過程且未出現(xiàn)路徑提及的變異情況下，出院刷卡可按病種收付費進行結(jié)算。
3、個人負擔比例如何?
(1)兩類特殊人群門診按病種付費
對于選擇終末期腎病門診按病種付費、重性精神疾病及鞏固期精神病門診按病種付費所有費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，個人不花一分錢。
(2)其他病種個人負擔比例
?、俾毠めt(yī)保個人負擔比例：在職人員為19%，建國前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為10%，其他退休人員為13%;享受公務員醫(yī)療補助者，由公務員醫(yī)療補助基金再支出一部分，個人負擔在上述基礎上降7%。
②居民醫(yī)保個人負擔比例為30%。
特別指出的是使用按病種收付費結(jié)算的個人負擔部分，不累計到醫(yī)保的二次補助內(nèi)。
4、治療實際費用超出了病種收費部分，這部分費用由誰承擔呢?
結(jié)算上，按照“結(jié)余歸己，超支不補”的原則，對于患者來講，病種結(jié)算價格以內(nèi)的費用患者只要按照固定比例給醫(yī)院結(jié)付，超過病種結(jié)算價格以上的部分全部由醫(yī)院墊付，患者不再支付。
5、按病種收付費可以同時幾種病一起享受嗎?
所制定的病種結(jié)算標準，是根據(jù)該病種臨床路徑對應的診療規(guī)范確定的。因此對于同時患有多種疾病或者進行多種治療方式的情況是不適宜按病種收付費進行結(jié)算的。
6、異地人員能夠享受我市按病種收付費政策嗎?
按病種收付費政策為我市地方性政策，且結(jié)算標準是根據(jù)我市實際情況制定的，具有地區(qū)特點。開展的醫(yī)療機構必須與我市醫(yī)保中心簽署開展范圍的協(xié)議并明確雙方權責，且開展過程會出現(xiàn)醫(yī)院墊付情形。而異地醫(yī)療機構不具備這樣的條件，故異地人員不能享受我市按病種收付費政策，只能按項目付費進行結(jié)算。
實行按病種付費方式的優(yōu)勢：一是費用整體打包，報銷比例固定，個人承擔費用一目了然。按病種收付費范圍包括患者就診整個過程中所發(fā)生的診斷、檢查、檢驗、治療、手術、麻醉、護理、床位、藥品、醫(yī)用耗材等各項醫(yī)療費用。 參保患者報銷醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，不區(qū)分醫(yī)院級別、不設起付線分段支付比例。二是報銷范圍廣，突破了三個目錄限制。采用按病種收付費結(jié)算將醫(yī)療費用“打包”處理，不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制，擴大了按項目收費的結(jié)算范圍和結(jié)算標準。三是醫(yī)療費用不受基本醫(yī)療保險最高支付限額限制。 參保人員產(chǎn)生的單病種治療費用不計入當年統(tǒng)籌基金累計，沒有最高支付限額。四是報銷比例高，個人自付比例降低，自付費用明顯減少。按病種付費工作實施以后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員個人自付比例均較正常按項目結(jié)算大幅降低，以住院單病種為例，職工和居民個人負擔比例比按項目付費分別下降12.44%和12.89%。
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