全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 醫(yī)保信息：9月8日，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控座談會(huì)在徐召開(kāi)，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中的“徐州經(jīng)驗(yàn)”，引起全國(guó)各地醫(yī)保部門的關(guān)注。
2012年以來(lái)，徐州市醫(yī)保中心有計(jì)劃地推出定點(diǎn)藥店進(jìn)銷存信息管理系統(tǒng)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控、網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)等監(jiān)管措施，形成了覆蓋所有定點(diǎn)單位，全方位、全天候的科學(xué)監(jiān)管體系，醫(yī)保功能作用得到充分發(fā)揮。
進(jìn)銷存管理系統(tǒng) 根治刷卡亂象
徐州市區(qū)有162萬(wàn)參保人員，平均每天刷卡量4.69萬(wàn)人次。“代刷醫(yī)?？?rdquo;“以藥換物”屢禁不止。在多方調(diào)研的基礎(chǔ)上，2012年，我市開(kāi)始實(shí)施定點(diǎn)藥店“進(jìn)銷存”信息管理系統(tǒng)，并在58家藥店全部安裝。
定點(diǎn)藥店進(jìn)銷存管理系統(tǒng)有明顯特點(diǎn)，藥店將全部藥品的采購(gòu)、銷售信息逐筆導(dǎo)入系統(tǒng)，醫(yī)保中心檢查組采用全盤庫(kù)與重點(diǎn)藥品抽查相結(jié)合、實(shí)地盤查與數(shù)字化盤庫(kù)相結(jié)合的方式開(kāi)展工作，確保每月對(duì)所有定點(diǎn)藥店的進(jìn)貨憑證、銷售記錄和藥品庫(kù)存進(jìn)行核查，并且每年對(duì)A類藥店(可刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金的藥店)全部藥品盤庫(kù)不少于三次，B(只能刷醫(yī)保個(gè)人賬戶的藥店)類藥店不少于一次。每年檢查定點(diǎn)單位700余次，藥品種類3萬(wàn)多種，藥品數(shù)量近百萬(wàn)盒。
市醫(yī)保中心主任黃廣振介紹，這樣做，一是所有賬目明明白白，使得“亂刷卡”徹底失去藏身之所，這一措施取得立竿見(jiàn)影成效。結(jié)算費(fèi)用月均下降353.7萬(wàn)元，刷卡人次月均下降4萬(wàn)人次(由31萬(wàn)人次下降到27萬(wàn)人次)。當(dāng)年即節(jié)省醫(yī)?；?244萬(wàn)元，2013年同比節(jié)省8023萬(wàn)元，2014年同比節(jié)省425萬(wàn)元。
同時(shí)，“進(jìn)銷存”系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)藥品經(jīng)營(yíng)全過(guò)程的監(jiān)管，加強(qiáng)了對(duì)藥店進(jìn)貨渠道的管控，遏制藥品回流現(xiàn)象，并有效防止了定點(diǎn)藥店銷售假冒偽劣藥品行為。目前，正在全市183家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用。對(duì)于“亂刷卡”的個(gè)人，實(shí)行手機(jī)推送信息進(jìn)行預(yù)警，并有針對(duì)性開(kāi)展約談，去年至今年6月底，共約談了441名“亂刷卡”人員。
遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控 掃除監(jiān)管盲點(diǎn)
亂刷卡現(xiàn)象有所遏制，但是新問(wèn)題又凸顯出來(lái)。個(gè)別定點(diǎn)單位打“時(shí)間差”，利用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下班的時(shí)間進(jìn)行違規(guī)操作，套取醫(yī)?；?。
2013年，醫(yī)保中心啟用遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)。目前，已建成一個(gè)能夠?qū)崿F(xiàn)影像和實(shí)時(shí)刷卡數(shù)據(jù)同步傳輸?shù)?ldquo;醫(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控中心”，配備21名專職工作人員。該系統(tǒng)已在277家定點(diǎn)單位使用，覆蓋市區(qū)所有的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保線索、鎖定違規(guī)騙保證據(jù)并依照協(xié)議進(jìn)行查處，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)單位的實(shí)時(shí)在線管理。
據(jù)介紹，視頻監(jiān)控覆蓋了定點(diǎn)單位收款臺(tái)、藥品柜臺(tái)、康復(fù)診室出入口等各個(gè)區(qū)域。黃廣振介紹，與其他城市醫(yī)保視頻監(jiān)控系統(tǒng)相比，徐州市具有三個(gè)特點(diǎn)，一是實(shí)現(xiàn)了視頻圖像與業(yè)務(wù)系統(tǒng)刷卡數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步顯示，在監(jiān)控中心，通過(guò)對(duì)比刷卡數(shù)據(jù)域?qū)崟r(shí)視頻圖像中醫(yī)療服務(wù)行為是否一致，能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保線索并保存證據(jù);二是實(shí)現(xiàn)了特殊人群重點(diǎn)監(jiān)控，特殊人群持卡就醫(yī)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提示監(jiān)控人員重點(diǎn)關(guān)注其就醫(yī)行為;三是實(shí)現(xiàn)了視頻監(jiān)控市、縣統(tǒng)一平臺(tái)，數(shù)據(jù)集中管理、網(wǎng)絡(luò)全市覆蓋、監(jiān)管延伸到縣。
截至今年6月底，遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)共發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索981例次，有效遏制了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。目前，遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)已延伸至各縣(市)，年底前將覆蓋全市所有統(tǒng)籌地區(qū)。
網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng) 管好醫(yī)生手中筆
大處方、濫檢查、小病大治等過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，不僅造成醫(yī)保基金的極大浪費(fèi)，也增加了患者的負(fù)擔(dān)。
去年， 我市全面開(kāi)發(fā)“網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘智能監(jiān)控系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)“事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警、事后責(zé)任追溯”功能，將醫(yī)保監(jiān)管前置。尤其是通過(guò)把醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)引入到監(jiān)管程序，收錄醫(yī)學(xué)規(guī)則279.32萬(wàn)條。
醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)創(chuàng)建本地監(jiān)控規(guī)則146條。在事先提示規(guī)則方面，創(chuàng)新性地開(kāi)發(fā)了剩余藥量提醒、檢查項(xiàng)目同城互認(rèn)提醒等20條規(guī)則。醫(yī)生在開(kāi)具處方或下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)將相關(guān)數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控平臺(tái)，監(jiān)控平臺(tái)通過(guò)篩查將結(jié)果反饋至醫(yī)生工作站，對(duì)醫(yī)生予以提醒。醫(yī)生可了解到參保人3個(gè)月內(nèi)在我市任何一家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的購(gòu)藥信息和剩余藥量，以及7日內(nèi)做過(guò)的大型檢查項(xiàng)目。
目前，該系統(tǒng)已在徐州8家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入使用(占全市醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生額的70%)，通過(guò)對(duì)系統(tǒng)監(jiān)控平臺(tái)反饋數(shù)據(jù)的篩選，今年上半年發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)4.5萬(wàn)條，納入稽核的門診疑點(diǎn)數(shù)據(jù)1780條，病案4974份，查處違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)114家次，違規(guī)病案1808份，涉及違約費(fèi)用共計(jì)63萬(wàn)元。
智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)施一年多來(lái)，和去年同期相比，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在出院人次、醫(yī)保總費(fèi)用、醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金使用等核心指標(biāo)的增長(zhǎng)率上，均出現(xiàn)較大幅度回落。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
