全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保網(wǎng)/醫(yī)保新聞:
一、項(xiàng)目名稱
徐州市生育保險(xiǎn)上線后生育待遇支付流程
二、基本情況
自2010年4月金保工程上線以來,生育保險(xiǎn)程序需求陸續(xù)完善,同生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作一直在準(zhǔn)備及測試中,經(jīng)過各方面積極準(zhǔn)備,聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作于2013年5月1日正式上線。為減輕參保女職工先行墊付門診、住院醫(yī)療費(fèi)用的壓力,方便同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算,使生育保險(xiǎn)基金更加安全運(yùn)行,實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)門診、住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,制定本業(yè)務(wù)流程。
三、所需提供材料
(一)市內(nèi)生育。
1、《徐州市職工生育申請表》;
2、職工身份證(原件、復(fù)印件);
3、生殖健康服務(wù)證(原件、復(fù)印件);
4、指定市內(nèi)銀行卡或存折(原件、復(fù)印件)。
(二)醫(yī)院結(jié)算
1、《徐州市職工生育醫(yī)療費(fèi)申報(bào)表》;
2、出院記錄或出院小結(jié)(原件、復(fù)印件,蓋章);
3、當(dāng)月結(jié)算生育職工名單。
(三)零星報(bào)銷。
女職工異地生育及男職工配偶生育:
1、發(fā)票(原件);
2、費(fèi)用明細(xì)清單(原件,蓋章);
3、出院記錄或出院小結(jié)(原件、復(fù)印件,蓋章);
4、出生醫(yī)學(xué)證明(原件、復(fù)印件);
5、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證(原件、復(fù)印件);
6、單位出具情況說明(僅女職工外地生育提供);
7、指定市內(nèi)銀行卡或存折(原件、復(fù)印件)。
原件與復(fù)印件認(rèn)真核對無誤后,由審核人在復(fù)印件上標(biāo)明“與原件一致”字樣并簽名、注明日期,原件退還。
四、辦事程序
(一)市內(nèi)結(jié)算。
1、參保女職工生育、計(jì)劃生育手術(shù)或絕育、復(fù)通術(shù)前,用人單位向市醫(yī)保中心工傷生育科申請審批,工作人員核對信息后進(jìn)行門診、住院前審批。
2、參保職工持醫(yī)??ㄖ了x定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診或住院治療,發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳至市醫(yī)保中心工傷生育科。
3、市醫(yī)保中心工傷生育科將按月與參保單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
(二)零星報(bào)銷。
參保女職工異地生育及男職工配偶生育所發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用,參保人員先行墊付,后由單位到市醫(yī)保中心工傷生育科窗口進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷申報(bào)。
五、結(jié)算流程
(一)受理:市醫(yī)保中心工傷生育科窗口工作人員每月5日后工作日內(nèi)隨時(shí)受理單位報(bào)送的參保女職工生育、計(jì)劃生育手術(shù)或絕育、復(fù)通術(shù)的申請,對符合規(guī)定的進(jìn)行門診、住院前的初、復(fù)審審批。如所需提供材料不齊全,工作人員當(dāng)場退回并告知需補(bǔ)齊內(nèi)容。
(二)審核:工作人員對參保單位和生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的生育職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否符合規(guī)定進(jìn)行初、復(fù)審。
(三)審定:每月25日將當(dāng)月審核后的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算機(jī)統(tǒng)一核定,打印支付單(一式兩份),交于單位或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(一份用于到財(cái)務(wù)審計(jì)科進(jìn)行費(fèi)用支付,另一份用于單位或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存)。
六、辦理時(shí)限
當(dāng)月受理,當(dāng)月結(jié)算。
七、責(zé)任單位及聯(lián)系電話
責(zé)任單位:徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心工傷生育科
聯(lián)系電話:85805835
徐州醫(yī)保咨詢熱線:0516-85707122