?。?007年7月1日起執(zhí)行）
第一條 為進(jìn)一步健全市區(qū)社會醫(yī)療保障體系,根據(jù)?省政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見?(蘇政發(fā)[2007]38號)精神,結(jié)合我市市區(qū)實(shí)際,制定本暫行辦法。
第二條 本暫行辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),是指實(shí)行政府組織引導(dǎo),居民個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合,籌資和待遇水平相對等的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的,具有我市市區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)居民(包括少年兒童和中小學(xué)生以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民),全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱居民醫(yī)療保險(xiǎn))。
居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民,參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,并享受相應(yīng)的政府補(bǔ)貼政策。
已享受異地退休金或養(yǎng)老保險(xiǎn)金待遇,退休后戶籍遷入我市的人員,不屬于本暫行辦法規(guī)定的參保范圍。
我市城鎮(zhèn)職工子女的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷,暫按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
第四條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元。
第五條 資金來源
(一)建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。資金來源為:
1、一般居民,財(cái)政按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助;個(gè)人每人每年繳納140元。
2、持有?獨(dú)生子女父母光榮證?,且屬破產(chǎn)關(guān)閉的國有集體企業(yè)職工的未成年獨(dú)生子女,以及雙方均無工作單位的父母及其未成年獨(dú)生子女,財(cái)政按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助;個(gè)人每人每年繳納100元。
3、持有?徐州市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證?或?徐州市特困職工證?家庭成員,以及持有中華人民共和國殘疾人證?家庭困難的重度殘疾人員,財(cái)政按每人每年140元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助;個(gè)人每人每年繳納60元。
4、孤兒、孤寡老人的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由財(cái)政全額予以補(bǔ)助。
上述各類人員的財(cái)政補(bǔ)助待遇,按就高不就低原則不重復(fù)享受。
(二)財(cái)政補(bǔ)助資金,市、區(qū)兩級財(cái)政按照6:4的比例分別承擔(dān)(賈汪區(qū)待定)。
第六條 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
(一)門診
1、參保居民在選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金補(bǔ)助25%,一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)最高補(bǔ)助限額為200元。
2、癌癥放療化療、尿毒癥透析以及器官移植的抗排異治療等病種(以下簡稱門診特定項(xiàng)目)的門診醫(yī)療費(fèi)用,以及少年兒童和中小學(xué)生所發(fā)生的白血病、血友病、難治性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重型β-地中海貧血、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血等病種(以下簡稱少兒門診大病)的門診醫(yī)療費(fèi)用,按照住院醫(yī)療待遇予以補(bǔ)助。其中癌癥放療化療以及少兒門診大病的醫(yī)療費(fèi)用,一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)最高補(bǔ)助限額為6000元。
3、同時(shí)患上述兩種及兩種以上疾病的患者,在單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的基礎(chǔ)上,再增加3000元。
(二)住院
1、住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元,二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元,一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元,
同一統(tǒng)籌年度市內(nèi)再住院(包括門診特定項(xiàng)目和少兒門診大病),所付市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用,累計(jì)達(dá)到1200元后,即不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。轉(zhuǎn)市外住院每次起付標(biāo)準(zhǔn)1200元。
2、在本市不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付比例見附表。
(三)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)每次200元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上、屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金支付60%。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用,暫按年人均床日費(fèi)用30元標(biāo)準(zhǔn)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。
(四)異地就醫(yī)以及轉(zhuǎn)外就醫(yī)的,住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例較市內(nèi)就醫(yī)減少10個(gè)百分點(diǎn)。
(五)除急診、搶救外,參保居民在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付。
(六)同一統(tǒng)籌年度所有醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額第一年為40000元,以后繳費(fèi)每增加1年,統(tǒng)籌基金最高支付限額增加5000元,但最多不超過80000元。
(七)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理辦法,參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
第七條 參保繳費(fèi)辦法
(一)以家庭為單位參保繳費(fèi)。居民參保時(shí)持有關(guān)證件,到社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
(二)參保居民一次性繳納當(dāng)年剩余月份居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),從繳費(fèi)的次月1日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;以后每年11月30日前一次性繳納次年的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),次年1月1日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(三)鼓勵(lì)居民積極參保和連續(xù)繳費(fèi)。未按時(shí)足額繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)者,停止享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在3個(gè)月內(nèi)(含3個(gè)月)補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金后,方可恢復(fù)其居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。符合參保范圍而在本暫行辦法實(shí)施后一年內(nèi)未參保繳費(fèi)的,以及參保后中斷3個(gè)月以上繳費(fèi)又重新參保的,設(shè)定6個(gè)月的等待期,等待期滿后方可按照新參保居民享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(四)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后按照規(guī)定需轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
第八條 醫(yī)療服務(wù)管理
(一)根據(jù)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn),將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完善和細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法,建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理監(jiān)督和獎(jiǎng)懲機(jī)制,努力為參保居民提供方便快捷的服務(wù)。
(二)衛(wèi)生部門要深化衛(wèi)生體制改革,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定,加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè),提高社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì),健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系,認(rèn)真落實(shí)大醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制度,逐步推行社區(qū)首診負(fù)責(zé)制度、雙向轉(zhuǎn)診制度等,嚴(yán)格實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化服務(wù)和管理,提供24小時(shí)服務(wù)。
(三)參保居民必須選定1家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī),并可選定二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家;對選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),可在每年11月份提出更改要求,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
(四)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料范圍,參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)籌基金支付的少年兒童用藥、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料范圍,根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整,具體規(guī)定由勞動(dòng)保障部門會同財(cái)政、衛(wèi)生部門另行制定。
第九條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理,單獨(dú)核算,專款專用,不得擠占挪用。審計(jì)、財(cái)政等部門要加強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。勞動(dòng)保障部門要定期向社會公布居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支結(jié)余情況,主動(dòng)接受社會監(jiān)督。
第十條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院以及家庭病床治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,屬于統(tǒng)籌基金支付的部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記帳,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬于個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員按實(shí)收取。
第十一條 根據(jù)“以收定支,收支平衡,略有節(jié)余”的原則,每年保持居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)收總量3%的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金;按照“總量控制,月度結(jié)算,年終決算,質(zhì)量考核,超支分擔(dān)”的要求,由勞動(dòng)保障部門會同財(cái)政、衛(wèi)生部門另行制訂具體結(jié)算辦法。
第十二條 勞動(dòng)保障、財(cái)政部門可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、醫(yī)療消費(fèi)水平變化和居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際運(yùn)行情況,提出籌資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的調(diào)整意見,報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十三條 多方面籌措資金,完善醫(yī)療救助制度。具體辦法由民政部門會同財(cái)政、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生部門共同制訂。
第十四條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)其它事項(xiàng),參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 各縣(市)可參照本暫行辦法,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制訂具體實(shí)施辦法。
第十六條 本暫行辦法由市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)解釋,自2007年7月1日起執(zhí)行。
