徐州市中醫(yī)院引進腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年膽囊結(jié)石

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州就醫(yī)指南：患者，王XX，女，82歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2年余，右上腹脹痛不適一月”入住我院微創(chuàng)外科，結(jié)合患者病史、體征、輔助檢查結(jié)果，診斷“結(jié)石性膽囊炎”明確，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥后，予行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，手術(shù)順利，術(shù)后予以抗炎、保肝治療，患者恢復(fù)良好，術(shù)后第二天即可下床活動，第三天恢復(fù)正常飲食，術(shù)后5天即康復(fù)出院。

　　我國人口年齡結(jié)構(gòu)正發(fā)生重大變化，老年人所占人口比例正逐年增高，越來越多的老年人膽石癥患者接受了LC治療。老年人膽囊炎，膽囊結(jié)石常合并冠心病、高血壓、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病，正確處理合并癥，選擇合適的手術(shù)時機對腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的順利進行及患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

　　1.注意病例選擇

　　凡具有膽囊切除適應(yīng)證的膽囊良性疾患，為LC的適應(yīng)證，LC不應(yīng)成為老年人的禁忌癥，但應(yīng)重視老年人伴隨疾病對LC的影響，充分掌握其適應(yīng)證和禁忌證。(1)發(fā)病時間，急性膽囊炎發(fā)病不超過72小時，或病程雖超過72小時，但仍在1周以內(nèi)，且急性期病情已控制。急性發(fā)作期LC宜早不宜遲，3天內(nèi)及時LC者中轉(zhuǎn)開腹率要比3天后者減少一半，其并發(fā)癥和病死率低于急癥開腹手術(shù)。(2)若老年患者以消化不良、乏力、納差、消瘦、貧血為主要癥狀，而膽囊結(jié)石癥狀輕或無，則應(yīng)警惕是否合并有消化道腫瘤。(3)對患有嚴(yán)重的心肺系統(tǒng)或其他難以耐受全麻的疾病者應(yīng)為LC的禁忌癥。(4)合并有彌漫性腹膜炎，膽管炎，嚴(yán)重胰腺炎，晚期肝硬化，門脈高壓癥及凝血功能障礙，高度懷疑膽囊癌者應(yīng)屬LC的禁忌癥。

　　2.術(shù)前病人的處理

　　(1)合并高血壓者 入院后每天監(jiān)測血壓，血壓120-130/80-90mmHg患者繼續(xù)服用以前的藥物，血壓180/110mmHg以上的患者，請心內(nèi)科會診，調(diào)整用藥，使術(shù)前血壓穩(wěn)定在150-160/90-100mmHg后即可手術(shù)。術(shù)前2~3天加用鎮(zhèn)靜藥保證睡眠。

　　(2)合并冠心病者 術(shù)前2~3天停用影響凝血機制的藥物，如阿司匹林等;有心肌梗塞病史的患者術(shù)前須超聲心動圖檢查了解心臟的功能情況，如射血分?jǐn)?shù)，各心室及瓣膜的運動情況等。

　　(3)合并呼吸系統(tǒng)疾病者 術(shù)前須行肺功能檢查;吸煙者術(shù)前禁煙，行深呼吸增強通氣功能。對輕、中度阻塞性肺功能障礙者術(shù)前給予抗炎、化痰、止咳、支氣管擴張劑等治療，使呼吸道保持通暢。

　　(4)合并糖尿病者 術(shù)前常規(guī)皮下注射普通胰島素，使空腹血糖控制在10mmol/L,尿糖(+)以下，無酮癥酸中毒時行LC術(shù)，術(shù)后根據(jù)血糖、尿糖情況使用胰島素和降糖類藥物。

　　3.術(shù)中處理

　?、倮夏耆怂幬锎x能力差，LC術(shù)中麻醉藥物應(yīng)適當(dāng)減少，避免使用對肝、腎功能有損害，對呼吸循環(huán)功能影響較大的藥物。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測心、肺功能，盡量縮短手術(shù)時間，手術(shù)由腹腔鏡外科技術(shù)熟練的醫(yī)師來完成。

　?、谥眯呐K起搏器的患者，術(shù)中禁用電凝、電鉤等器械，以免影響心臟起搏器的功能，需要時用超聲刀切除膽囊。

　?、劾夏耆烁贡谒沙?，氣腹壓力應(yīng)控制在1.6kpa以下，建立氣腹應(yīng)緩慢，以減少氣腹對循環(huán)呼吸的影響。

　　④對于既往有腹部手術(shù)史，考慮有腹腔粘連者，可采用臍上或臍下小切口開放入腹，建立氣腹。

　　⑤術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖異?；蛘尺B解剖困難，可疑膽囊癌者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免醫(yī)源性膽管損傷。

　　4.術(shù)后處理

　　LC結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等各項指標(biāo)。合并冠心病患者術(shù)后應(yīng)連續(xù)靜脈滴注硝酸甘油以預(yù)防心絞痛、心肌梗塞及致命性心律失常的發(fā)生。待病人進食后再逐步過渡到病人術(shù)前治療冠心病的口服藥。呼吸系統(tǒng)疾病合并者術(shù)后常規(guī)霧化吸入化痰治療。

　　由于LC創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，對老年患者打擊和干擾輕，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)早，補液量少，住院時間短。LC引起的應(yīng)激反應(yīng)輕，較開腹手術(shù)，LC恢復(fù)快，避免長期臥床，減少了由此引發(fā)的心、腦、肺、周圍血管等并發(fā)癥。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，加強圍手術(shù)期的處理，加強術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，老年人行LC手術(shù)是安全可行的。

　　另外，由于膽囊炎癥嚴(yán)重時，膽囊三角呈“冰凍狀”，解剖困難，極易出現(xiàn)難以控制的出血、醫(yī)源性膽管損傷以及心肺并發(fā)癥，老年人一旦出現(xiàn)并發(fā)癥其處理將相當(dāng)棘手，后果不堪設(shè)想。故我們認(rèn)為老年膽囊結(jié)石，尤其合并有膽囊息肉時，即使無膽囊炎癥狀，也應(yīng)盡早積極行LC術(shù)。

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