《徐州市參合外傷、中毒病人補償管理辦法（試行）》通知

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 通知公告：為進(jìn)一步規(guī)范新農(nóng)合外傷、中毒病人補償管理工作，市衛(wèi)生局研究制訂了《徐州市參合外傷、中毒病人補償管理辦法(試行)》具體內(nèi)容通知如下：

　　各縣(市)、銅山區(qū)、賈汪區(qū)衛(wèi)生局，市各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　根據(jù)《徐州市2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助實施方案》(徐衛(wèi)〔2014〕123號)、《關(guān)于委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合外傷、中毒業(yè)務(wù)的指導(dǎo)意見》(徐衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2014〕20號)等有關(guān)文件精神，為進(jìn)一步規(guī)范新農(nóng)合外傷、中毒病人補償管理工作，市衛(wèi)生局研究制訂了《徐州市參合外傷、中毒病人補償管理辦法(試行)》，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

　　附件:1、徐州市新農(nóng)合病人外傷、中毒情況調(diào)查表(市內(nèi))

　　2、徐州市新農(nóng)合病人外傷、中毒情況調(diào)查表(市外)

　　徐州市衛(wèi)生局

　　2014年12月31日

　　附件:徐州市參合外傷、中毒病人補償管理辦法(試行)

　　近年來，我市參合外傷、中毒患者住院補償人數(shù)逐年上升，患者數(shù)量多、情況復(fù)雜，稽查任務(wù)重，且存在醫(yī)藥費用高、控費難度大、致傷原因復(fù)雜、調(diào)查取證難等問題，直接影響“即時結(jié)報”工作開展。為進(jìn)一步加強(qiáng)外傷、中毒病人管理，切實維護(hù)廣大參合農(nóng)民的利益，保證新農(nóng)合基金安全，根據(jù)《徐州市2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助實施方案》、《關(guān)于委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合外傷、中毒業(yè)務(wù)的指導(dǎo)意見》等有關(guān)文件精神，特制定本辦法。

　　1、外傷、中毒界定。外傷、中毒是指在生產(chǎn)、生活中因交通事故、工傷事故、故意傷害、自然災(zāi)害等意外情況所致的外傷、中毒。

　　2、外傷、中毒補償基本條件

　　(1)在生產(chǎn)、生活中發(fā)生的無第三者責(zé)任的意外事故所致的各種外傷、中毒病人，可以納入新農(nóng)合補償，并執(zhí)行《徐州市2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助實施方案》規(guī)定的補償標(biāo)準(zhǔn)。

　　(2)交通事故所致外傷病人，因交通事故肇事逃逸，無法確定第三者責(zé)任(有公安部門出具的證明)產(chǎn)生的醫(yī)藥費用;經(jīng)法院民事審判判決應(yīng)當(dāng)由第三者負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用，但第三者已經(jīng)死亡或第三者責(zé)任無法履行(由法院已出具相關(guān)證明)的醫(yī)藥費用納入新農(nóng)合補償范圍。

　　3、不予補償?shù)那闆r

　　(1)因故意犯罪造成自身傷害發(fā)生的醫(yī)藥費用;

　　(2)因打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、自殘、服毒、戒毒、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故所致外傷、中毒產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

　　(3)外傷、中毒患者(或親屬)未如實提供事發(fā)時間、地點、原因、受傷經(jīng)過的或醫(yī)患合謀篡改醫(yī)學(xué)資料，按照患者意愿變換項目、虛構(gòu)事實的。

　　4、市內(nèi)住院治療的外傷、中毒病例核查。《外傷、中毒調(diào)查表》中病人的基本情況、個人陳述、經(jīng)治醫(yī)生病因簡述三部分由首診醫(yī)生在患者入院后48小時內(nèi)完成，并交院新農(nóng)合辦公室;《外傷、中毒調(diào)查表》中的證明單位、保險公司調(diào)查結(jié)論兩部分由保險公司新農(nóng)合稽查員負(fù)責(zé)填寫，原則上在病人出院前完成，外傷、中毒調(diào)查完成后，調(diào)查表交定點醫(yī)院新農(nóng)合辦公室保管，定期移交縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　5、市外住院治療的外傷、中毒病例核查。在市外就醫(yī)的參合外傷、中毒病例的《外傷、中毒調(diào)查表》由委托經(jīng)辦外傷、中毒業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填寫，現(xiàn)場稽查工作應(yīng)在受理后2個月內(nèi)完成。

　　6、違規(guī)處理

　　(1)對于已經(jīng)支付新農(nóng)合(含醫(yī)療救助、大病保險)補償款的病例，經(jīng)調(diào)查不符合補償規(guī)定者，縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)予以全部追回，并依據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》的有關(guān)規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予處罰，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　(2)參合外傷、中毒患者證明人等有關(guān)人員，幫助患者出具虛假證明、虛構(gòu)事實、編造情節(jié)、騙取新農(nóng)合基金行為的，除追回全部補償款外，并給予取消證明人當(dāng)年享受合作醫(yī)療待遇等處罰，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法部門處理。

　　本辦法自2015年1月1日起實施。

　　附件1：徐州市新農(nóng)合病人外傷、中毒情況調(diào)查表(市內(nèi))

　　縣(市、區(qū))         鄉(xiāng)鎮(zhèn)

　　注：1、本表用于在市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外傷、中毒調(diào)查;

　　2、本表應(yīng)在患者出院前完成，并交定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合辦公室;

　　3、本表后附患者身份證復(fù)印件、醫(yī)療證復(fù)印件、發(fā)票原件、入(出)院記錄、費用總清單，用于外傷、中毒病人新農(nóng)合(含醫(yī)療救助、大病保險)補償。

　　附件2徐州市新農(nóng)合參合病人外傷、中毒情況調(diào)查表(市外)

　　注：1、本表用于在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)外傷、中毒調(diào)查;

　　2、本表應(yīng)在患者出院后2個月內(nèi)完成，并交縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu);

　　3、本表后附患者身份證復(fù)印件、醫(yī)療證復(fù)印件、發(fā)票原件、入(出)院記錄、務(wù)工證明或探親證明、費用總清單，用于外傷、中毒病人新農(nóng)合(含醫(yī)療救助、大病保險)補償。

　　徐州健康熱線：0516-85707122

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