閉經(jīng)

【概述】

閉經(jīng)是婦科疾病常見癥狀。是指朋經(jīng)停止至少6個月。根據(jù)發(fā)生的原因，分為兩大類：一類是生理性閉經(jīng)即婦女因某種生理原因而出現(xiàn)一定時期的月經(jīng)不來潮，例如初潮前，妊娠期、產(chǎn)后哺乳期、絕經(jīng)后等。另一類是病理性閉經(jīng)是指因某些病理性原因而使婦女月經(jīng)不來潮。若按發(fā)病年齡來分又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者系指凡婦女年滿18歲或第二性征發(fā)育成熟2年以上仍無月經(jīng)來潮者，后者是指凡婦女曾已有規(guī)則月經(jīng)來潮，但以后因某種病理性原因而月經(jīng)停止6個月以上者。本章僅敘述病理性閉經(jīng)。

【病因及分類】

月經(jīng)是指子宮內(nèi)膜周期性變化而出現(xiàn)的周期性子宮出血。正常月經(jīng)周期是由丘腦下部－垂體－卵巢軸各個環(huán)節(jié)的內(nèi)分泌功能所調(diào)節(jié)，如果任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙就會發(fā)生月經(jīng)失調(diào)，有時導致閉經(jīng)。不論是原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng)，其發(fā)生的原因既有共同之處也有不同之處?？刂普Ｔ陆?jīng)周期的主要環(huán)節(jié)有四個，某一環(huán)節(jié)發(fā)生故障就會出現(xiàn)閉經(jīng)：

一、子宮性閉經(jīng)　　閉經(jīng)的原因在于子宮，月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，卵巢有功能，但子宮內(nèi)膜對卵巢不能產(chǎn)生正常的反應，故稱子宮性閉經(jīng)。引起子宮性閉經(jīng)的常見疾病有：

（一）子宮內(nèi)膜損傷或粘連綜合征　　常發(fā)生在人工流產(chǎn)后、產(chǎn)后出血或流產(chǎn)后出血刮宮以后，多是由于刮宮過度，損傷了子宮，造成宮腔粘連，出現(xiàn)閉經(jīng)。

（二）子宮內(nèi)膜炎　　最常見的導致閉經(jīng)的子宮內(nèi)膜炎是結核性子宮內(nèi)膜炎，其他流產(chǎn)后或產(chǎn)后嚴重的子宮內(nèi)膜炎也可發(fā)生閉經(jīng)。

（三）子宮發(fā)育不全或缺如　　由于副中腎管發(fā)育不全或不發(fā)育而致子宮發(fā)育不全或不發(fā)育，往往表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)。

（四）子宮切除后或子宮腔內(nèi)放射治療后　　因生殖道疾病切除子宮后或因某些子宮惡性腫瘤經(jīng)腔內(nèi)放射治療破壞子宮內(nèi)膜后而出現(xiàn)閉經(jīng)。

二、卵巢性閉經(jīng)　　閉經(jīng)的原因在于卵巢，卵巢性激素水平低落，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而致閉經(jīng)，常見的疾病有：

（一）先天性卵巢發(fā)育不全或缺如　　此時卵巢未發(fā)育或僅呈條索狀無功能，多為原發(fā)性閉經(jīng)，常見的疾病有：

1、性染色體異?！　、僮畛Ｒ姷挠刑丶{綜合癥②核嵌合型如45，XO/46，XY，45，XO/46，XX，45，XO/46，XXX，45，XO/47，XXX等。

2、性染色體正?！　∪鐔渭兟殉舶l(fā)育不全。

（二）卵巢功能早衰　　婦女提早絕經(jīng)，在40歲以前已絕經(jīng)者，稱為卵巢功能早衰（簡稱卵巢早衰）?；颊弑憩F(xiàn)出繼發(fā)性閉經(jīng)，并伴更年期綜合征的有關癥狀如面部潮紅、陣熱、多汗、情緒波動等，內(nèi)外生殖器官及第二性征逐漸萎縮及退化。

（三）卵巢切除或組織被破壞　　多由于手術切除雙側卵巢或雙側卵巢經(jīng)放射治療后，卵巢組織被破壞以致功能喪失，表現(xiàn)為原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)。嚴重卵巢炎癥也可破壞卵巢組織而致閉經(jīng)。

（四）卵巢功能性腫瘤　　產(chǎn)生雄激素的卵巢腫瘤由于過量的雄激素抑制了丘腦下部－垂體－卵巢軸的功能而致閉經(jīng)。分泌雌激素的顆粒細胞瘤有時也可引起短暫閉經(jīng)，是由于腫瘤持續(xù)分泌雌激素，抑制了排卵，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生過長而導致閉經(jīng)。

三、垂體性閉經(jīng)　　主要病變在于垂體。垂體前葉的器質性疾病或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌，從而影響卵巢出現(xiàn)閉經(jīng)，主要的疾病有：

（一）垂體前葉功能減退　

1、垂體損傷性閉經(jīng)　　由于垂體缺血、炎癥、放射及手術等破壞了垂體前葉的功能，表現(xiàn)為部分或全部功能喪失而致閉經(jīng)。希恩綜合征是由于產(chǎn)后大出血、休克等引起垂體前時組織缺血壞死，垂體功能減退出現(xiàn)閉經(jīng)、消瘦、面色蒼白、怕冷、無乳汁、毛發(fā)脫落等癥狀。第二性征及內(nèi)外生殖器逐漸萎縮?；颊哌€可伴低血糖、低血壓、低基礎代謝、性欲減退等。

2、原發(fā)性垂體促性腺功能低下　　罕見的一種遺傳病，可表現(xiàn)為原發(fā)性單一垂體促性腺激素缺乏或原發(fā)單一生長素缺乏癥等，都表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)。

（二）垂體腫瘤　　垂體前葉腫瘤是最常見的顱腦腫瘤，種類很多。按電鏡和臨床資料及其所分泌的激素，可分為生長激素腺瘤、催乳素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促性腺激素腺瘤的混合瘤、無功能的垂體腺瘤等。根據(jù)不同性質的腫瘤出現(xiàn)不同的有關癥狀，但多有閉經(jīng)的表現(xiàn)。由于發(fā)病年齡不同，其出現(xiàn)閉經(jīng)的種類也不同，在青春期前發(fā)病常表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，在青春期后發(fā)病則表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)。顱咽管瘤生長緩慢，多位于蝶鞍之上，任何年齡均可發(fā)生。

四、丘腦下閉經(jīng)　　最常見的一類閉經(jīng)，由于丘腦下功能失調(diào)而影響垂體，進而影響卵巢而引起閉經(jīng)。其病因復雜，可由于中樞神經(jīng)器質性病變、精神因素、全身性疾病、藥物和其他分泌機能紊亂而引起：

（一）精神、神經(jīng)因素

1、環(huán)境改變、精神創(chuàng)傷如過度緊張、恐懼、憂慮等，以及外界各種刺激因素如寒冷等可導致中樞神經(jīng)與丘腦下之間功能失調(diào)，并通過丘腦下部－垂體－卵巢軸，使排卵功能障礙，影響卵泡成熟而致閉經(jīng)。

2、神經(jīng)性厭食癥　　精神因素引起的丘腦下功能紊亂疾病?；颊邊捠?，嚴重消瘦、閉經(jīng)，其他甲狀腺、腎上腺、性腺、胰腺等功能都低下。

（二）營養(yǎng)不良癥　　由于營養(yǎng)失調(diào)或某些消耗性疾病如腸胃功能紊亂、嚴重肺結核、嚴重貧血、血吸蟲病、瘧疾等，引起全身性營養(yǎng)不良、以致影響丘腦下部的促性腺激素釋放激素與生長激素的合成與分泌，從而抑制促性腺激素、性腺功能減退而導致原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)。

（三）藥物抑制綜合征　　有些婦女注射長效避孕針或口服避孕藥后導致繼發(fā)閉經(jīng)，常見于婦女原有月經(jīng)失調(diào)或流產(chǎn)后過早服用避孕藥者，是由于藥物抑制了丘腦下部和垂體的功能，常是可逆的，一般停藥3～6個月即可自然恢復。

（四）閉經(jīng)溢乳綜合征　　患者除閉經(jīng)外還有持續(xù)性分泌乳汁、內(nèi)生殖器萎縮等。丘腦下部生乳素抑制因子或多巴胺減低可導致異常泌乳，促性腺激素釋放激素分泌不足而導致閉經(jīng)。導致溢乳的原因很多，如口服避孕藥、長期服利血平、氯丙嗪、眠爾通等都可引起閉經(jīng)溢乳綜合征。

（五）多囊卵巢綜合征　　患者主要表現(xiàn)閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖、雙側卵巢增大，LH/FSH比例偏高，卵巢分泌的雄烯二酮和睪酮量增多，雌激素相應減少，以致無排卵，出現(xiàn)閉經(jīng)。

（六）其他內(nèi)分泌功能異?！　∧I上腺、甲狀腺、胰腺功能紊亂也可引起閉經(jīng)，常見的疾病有甲狀腺機能亢進和不足，腎上腺皮質功能亢進，腎上腺皮質腫瘤等。

【診斷】

首先要尋找閉經(jīng)的原因，即丘腦下部－垂體－卵巢軸的調(diào)節(jié)失常發(fā)生在哪一個環(huán)節(jié)，然后再確定是哪一種疾病引起的。

一、詢問病史　　詳細詢問患者的月經(jīng)史、初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量等。了解其生長發(fā)育史、家庭史、幼年健康情況、有無先天性缺陷或其他疾病，服用過的藥物，已婚婦女則需注意其生育史，產(chǎn)后并發(fā)癥等。另外還要詢問發(fā)病前的情況，有無任何導致閉經(jīng)的誘因如精神因素、環(huán)境改變、各種疾病等。

二、體格檢查　　應注意全身情況，發(fā)育是否正常，有無畸形，還應注意其身高、體重、四肢、軀干的比例、智力、營養(yǎng)和健康情況。婦科檢查應注意內(nèi)外生殖器的發(fā)育、有無缺陷、畸形，以及第二性征如毛發(fā)分布、乳房發(fā)育、有無乳汁分泌等。

三、輔助診斷方法

（一）子宮功能的檢查　　主要是用于了解子宮、子宮內(nèi)膜及其功能，常用的檢查方法有：

1、診斷性刮宮及子宮內(nèi)膜組織檢查　　多適用于已婚婦女，用以了解宮腔是否通暢、宮腔的深度和寬度、刮取子宮內(nèi)膜送病理檢查以了解子宮內(nèi)膜對卵巢激素反應的周期性變化，除外結核性子宮內(nèi)膜炎的可能，并將刮出物進行結核菌培養(yǎng)。

2、子宮、輸卵管碘油造影術　　了解子宮腔的形態(tài)、大小、有無畸形以及輸卵管情況。

3、內(nèi)窺鏡檢查　　腹腔鏡檢查直接窺視子宮、輸卵管、卵巢等，并可作活組織檢查。有時還需作宮腔鏡檢查觀察子宮腔及其內(nèi)膜，取內(nèi)膜組織送病理檢查，觀察子宮腔有無畸形等。

4、藥物性試驗

（1）孕酮試驗　　兩種方法：①孕酮　每日肌注20mg，連續(xù)3～5天；②醋酸甲孕酮　每日口服10mg連服5天。停藥后3～7天出現(xiàn)撤藥性流血者為陽性結果，提示子宮內(nèi)膜有功能，已受一定水平雌激素的影響，對孕酮起反應而剝脫。

（2）雌激素試驗　　如孕酮試驗陰性（說明患者體內(nèi)雌激素水平低、故對孕酮無反應），可作雌激素試驗。即給患者每日服已烯雌酚1mg，連續(xù)20天或肌注苯甲酸雌二醇隔日注2mg，共注5次。停藥后2～7天出現(xiàn)撤藥性流血，提示子宮內(nèi)膜對激素有正常反應而且宮腔通暢。

（二）卵巢功能的檢查

1、陰道脫落細胞檢查　　觀察表、中、底層細胞的百分比，表層細胞百分率越高反映雌激素水平越高。

2、子宮頸粘液結晶檢查　　如涂片上見羊齒狀結晶，羊齒狀結晶越明顯、越粗、提示雌激素作用顯著。如涂片上見成排的橢圓體，提示在雌激素作用的基礎上已有孕激素的影響。

3、基礎體溫測定　　如月經(jīng)周期的后兩周基礎體溫較前兩周上升0.4～0.6℃，是為雙相型，提示卵巢內(nèi)有排卵和共黃體形成。說明卵巢功能正常。

4、測定血中雌、孕激素的含量　　如雌、孕激素含量低，提示卵巢功能不正?；蛩ソ摺?o:p>

（三）垂體功能檢查　　雌激素試驗陽性提示患者體內(nèi)雌激素水平低落，但雌激素缺乏可能是由于卵巢功能低下，也可能是由于體內(nèi)促性腺激素缺乏以致卵巢不分泌甾體激素，故需進一步檢查垂體的功能。

1、測定血清　　FSH～LH以及PRL的排出量在月經(jīng)周期中正常血清FSH值為0.66～2.50μg/L LH值為6～30IU/L，排卵高峰值約為基礎值的3倍。如FSH高于2.5μg/L 提示卵巢功能衰竭，LH低于6IU/L表示促性腺激素功能低下。若FSH及LH均低，提示垂體或更高中樞功能低下。

在正常月經(jīng)周期，24小時尿FSH生物測定一般少于52.8小白鼠子宮單位，如果FSH水平高于52.8小白鼠子宮單位，提示垂體功能亢進，閉經(jīng)原因在卵巢。如FSH低于6.6小白鼠子宮單位，提示垂體功能減退，閉經(jīng)原因在垂體或其以上部位。

2、蝶鞍攝片　　疑有垂體腫瘤時可作蝶鞍攝片。腫瘤較大者可影響蝶鞍骨質及鞍腔大小，Ｘ線平片即可辨認。如腫瘤較小尚需分層攝片檢查或作蝶鞍多向斷層攝片。

3、垂體興奮試驗　　當患者FSH與LH含量均降低時，應進行垂體興奮試驗以區(qū)別病變在垂體，抑在丘腦下部。垂體興奮試驗是將LHRH100μg溶于生理鹽水5ml，靜注，30秒鐘內(nèi)注完。于注射前和注射后15、60、120分鐘各采2ml靜脈血。測定血LH含量（放射免疫法）。若注射后30～60分鐘LH值升至注射前的3倍以上提示垂體功能良好，對LHRH反應良好，閉經(jīng)原因在丘腦下部或以上部位。如注射后LH值不增高或增高不多，提示閉經(jīng)原因可能在垂體。

4、其他檢查　　如疑為其他內(nèi)分泌功能失常或發(fā)育畸形等，則應作有關的生化、病理、病理生理檢查如染色體核形及分帶分析、盆腔充氣造影、有關部位的Ｂ型超聲檢查等以輔助診斷之。

【治療】

一、糾正全身健康情況　　女性生殖器官是整體的一部分，因此全身健康將影響生殖器官的情況，故治療閉經(jīng)應先糾正患者的全身健康情況。

二、病因治療　　找到引起閉經(jīng)的器質性疾病給以恰當治療。例如結核性子宮內(nèi)膜炎即給抗癆治療。宮腔粘連患者應擴張宮腔并放置節(jié)育環(huán)，以防再次粘連。垂體或卵巢腫瘤在診斷明確后，則根據(jù)腫瘤的部位、大小、性質確定治療方案，選擇手術、放療、化療其它綜合措施。

三、性激素替代療法　　對先天性卵巢發(fā)育不良，或卵巢功能受損或破壞以致早衰者可用激素替代療法。一般應用性激素人工周期療法。應用性激素后，出現(xiàn)月經(jīng)樣的周期性撤藥性出血，一方面糾正患者的生理和心理狀態(tài)，另方面促進生殖器官和第二性征有一定程度的發(fā)育。

（一）小劑量雌激素周期治療　　其作用是促進垂體功能，分泌黃體生成素，從而增加卵巢分泌雌激素，并促進排卵。

（二）雌、孕激素序貫療法　　其作用是抑制丘腦下部－垂體軸，停藥后月經(jīng)可能恢復并排卵。

（三）雌、孕激素合并治療　　其作用是抑制垂體促性腺激素，停藥后偶有回跳作用，而使月經(jīng)恢復并排卵。用口服避孕藥每晚服1次，自月經(jīng)第五天起服，連服22天停藥。下次月經(jīng)第5天起開始第二療程，共用3～6周期。

（四）誘發(fā)排卵　　如卵巢功能未衰竭，并要求生育的患者，可采用激素或其類似物誘發(fā)排卵：

1、垂體功能不全　　采用絕經(jīng)后婦女尿中提取的促卵泡成熟激素（hＭＧ），以促使卵泡發(fā)育，分泌雌激素。并合并應用類似垂體黃體生成激素的絨毛膜促性腺激素（hＣＧ），可促進卵泡成熟以致排卵，并促進黃體的形成與發(fā)育。

2、在性功能低落，卵巢和垂體有正常反應，丘腦下部功能不足或不協(xié)調(diào)者，即用氯菧酚胺促進丘腦下部促性腺激素釋放激素的分泌，以糾正其功能而誘發(fā)排卵。

3、丘腦下部功能不足，以致LHRH分泌不足，可采用脈沖式微量LHRH注射法誘發(fā)排卵。

四、溴隱亭的應用　　用以治療溢乳閉經(jīng)綜合征患者，其作用是抑制促催乳激素以減少催乳素，開始時用小劑量1.25mg，每天2～3次，如無明顯反應即逐漸加量，最大劑量每天不超過10mg。