全程導醫(yī)網(wǎng) 徐州衛(wèi)生信息：為貫徹落實全國和江蘇省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動工作部署，聚焦醫(yī)療保障領域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，近日，我市印發(fā)了《徐州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動實施方案》，市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委、市公安局、市食藥監(jiān)局等4部門特別成立了由四部門聯(lián)合組成的專項行動領導小組，聯(lián)合行動，按責分工，向醫(yī)療保障領域的欺詐騙保行為亮劍，開展為期3個月的打擊治理專項行動。市醫(yī)保中心負責專項行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作。市縣同步，各縣（市）、銅山區(qū)參照成立相應的工作機構，此次專項行動從10月中旬開始，到12月下旬結束。檢查對象為：我市定點醫(yī)療機構、定點藥店、參保人員。
重點檢查內(nèi)容為：協(xié)議醫(yī)療機構通過違法違規(guī)和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨?。包括：通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導，騙取參保人員住院等行為；留存、盜刷、冒用參保人員身份證、社會保障卡等行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨?；虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施費用的行為；串換藥品、器械、診療項目等行為。分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規(guī)收費行為；不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；重點檢查一些特殊治療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療，以及其他高頻度、高用量、高收費項目。
協(xié)議零售藥店藥品進銷存臺賬，串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>
異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較多、使用醫(yī)?；疠^多的參保人員就醫(yī)購藥行為。包括：對2017年以來住院醫(yī)療費用超過5萬元的票據(jù)全面復查；結合智能監(jiān)控數(shù)據(jù)，對5萬元以下票據(jù)抽樣復查；對反復輕癥住院病人，抽查一段時間內(nèi)住院病歷，對比前后病史、檢查、化驗資料的一致性。
檢查方式：全面自查。全市行政區(qū)域內(nèi)的所有定點醫(yī)療機構、定點零售藥店均要進行全面自查；重點抽查。定點醫(yī)療機構：檢查醫(yī)療機構的數(shù)量為協(xié)議醫(yī)療機構的5%-10%，縣域范圍內(nèi)不低于10家;包含不同級別、類型、所有制形式等醫(yī)療機構;定點零售藥店：檢查的數(shù)量為統(tǒng)籌區(qū)協(xié)議零售藥店的5%-10%。
對查實的違法違規(guī)案例，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關規(guī)定進行處理。對違反醫(yī)療保險協(xié)議約定的，醫(yī)保經(jīng)辦機構按協(xié)議約定進行處理，并對機構主要負責人和違規(guī)參保人員進行約談；同時，人力資源社會保障部門會同衛(wèi)生計生委等有關部門對違法違規(guī)行為進行行政處罰；對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監(jiān)察委處理。專項行動結束后將醫(yī)療保障違規(guī)案例向社會通報，通過宣傳輿論對違法違規(guī)行為形成威懾。
徐州健康熱線：0516-85707122
