全程導醫(yī)網 徐州健康信息：近年來，隨著農村經濟社會快速發(fā)展和新農合籌資、保障水平的提升，農村居民的醫(yī)藥費用負擔明顯減輕，醫(yī)療服務需求得到進一步釋放，大量參合病人涌向城市大醫(yī)院就醫(yī)，導致新農合基金壓力逐年加大。在深入調研論證的基礎上，徐州市于2014年9月1日在全市全面啟動新農合分級診療管理工作，并取得初步成效。
充分發(fā)揮新農合政策引導作用
隨著深化醫(yī)改的不斷推進，近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力不足與廣大群眾醫(yī)療需求增長之間的矛盾日益突出，導致參合住院病人流向城市大醫(yī)院。據統(tǒng)計，2010年我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農合住院病人占比為44.2%，到去年上半年已經下降到39.73%，縣外轉診率由2010年的18.83%上升到去年上半年的21.43%，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務收入中手術收入占比逐年下降。
這種現(xiàn)象還直接導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務骨干收入下降，出現(xiàn)了新一輪的“大鍋飯”現(xiàn)象，挫傷了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員、醫(yī)務人員的積極性。加之醫(yī)療風險保障機制不健全，為規(guī)避醫(yī)療風險，以及上級大醫(yī)院頻繁外聯(lián)，大量病人“被轉診”到縣以上醫(yī)院，參合群眾的醫(yī)藥費用負擔進一步加重。
隨著縣外轉診率提高，新農合基金結付率逐年下降。據統(tǒng)計，2013年我市各級定點醫(yī)院新農合補償費用達到270119.2萬元，個別市級定點醫(yī)院基金結付率下降到50%左右，少數(shù)地區(qū)年度新農合基金使用率超過100%，部分地區(qū)基金累計結余已不足10%。
大力推進分級診療體系建設
針對新農合工作中存在的問題，市衛(wèi)生計生委提出通過建立新農合分級診療管理體系、發(fā)揮新農合補償政策引導作用、有效控制縣外就醫(yī)比例、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人占比、保障新農合基金安全的工作目標。
對近三年來全市參合住院病人疾病構成、就醫(yī)流向進行分析，并按照疾病構成從高到低的順序，選擇縣、鎮(zhèn)分級診療管理病種各200個，提交各縣(市)、區(qū)進行討論，各縣(市)、區(qū)從中篩選本地縣、鎮(zhèn)兩級分級診療管理病種各100種(初篩)，進行匯總，提交市新農合技術指導組、專家組進行討論，初步確定我市縣級分級診療管理的病種100類、鎮(zhèn)級分級診療管理的病種50類，經研究，最后綜合考慮機構功能定位、診療項目特別是手術和新技術開展權限、醫(yī)療安全和風險等因素，并除外急危重癥、兒童疾病、腫瘤性疾患等，按照積極穩(wěn)妥、有序推進的原則，確定納入縣級分級診療管理的病種70類、納入鎮(zhèn)級管理的病種45類，涉及的具體病種(ICD-10)達到399個。
實施差別化補償政策。我市規(guī)定納入縣、鎮(zhèn)分級診療管理的病人，在縣、鎮(zhèn)定點醫(yī)院住院治療，實行按病種限額收費、定額補償，限額標準以內的住院費用分別按照60%、80%比例補償，超過限額收費標準的費用由定點醫(yī)院承擔;納入縣、鎮(zhèn)分級診療管理的病人到市級以上醫(yī)院住院治療的，不予補償。
控制縣級定點醫(yī)院收治鎮(zhèn)級管理病人。目前，一些縣級醫(yī)院床位增長過快，過度收治病人的現(xiàn)象時有發(fā)生，為有效控制縣級醫(yī)院盲目收治應在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的輕癥病人，規(guī)定縣級醫(yī)院收治鎮(zhèn)級管理病人，補償費用的20%由定點醫(yī)院承擔。實施分級診療管理，能否留住病人，除了為參合病人提供良好的就醫(yī)環(huán)境、就醫(yī)條件外，還要提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力、服務水平。為此，我市要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主動與縣級以上醫(yī)院建立技術協(xié)作關系，尋求技術支持;鼓勵縣級以上醫(yī)院加強對口支援，幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升醫(yī)療服務能力。自2013年起，連續(xù)開展提升重點鎮(zhèn)、中心鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力活動，對“達到二級醫(yī)院服務能力”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，經備案后可能開展二級醫(yī)院診療項目，并收治納入縣級分級診療管理的病人。
協(xié)作監(jiān)管讓百姓放心就醫(yī)
跨省即時結報在方便患者的同時，是否會導致過度醫(yī)療、新農合基金被濫用，成為周邊省、市新農合管理部門擔心的焦點。
患者到我市就醫(yī)，戶籍所在地新農合管理部門的監(jiān)管手段如何跟進?我市首先建立了新農合聯(lián)誼會制度，每年召開1—2次淮海經濟區(qū)核心區(qū)市、縣兩級新農合經辦機構負責人座談會，商討新農合管理和服務工作。在此基礎上，又牽頭成立了覆蓋4省、9市、63個縣(市、區(qū))的新農合協(xié)作組。
在2014年召開的第二屆協(xié)作組年會上，9市衛(wèi)生計生部門的主要領導參加了會議。根據會上起草的方案，各地經辦機構把跨省、市定點醫(yī)療機構的新農合管理和服務工作納入本地新農合管理內容，考核結果成為新農合服務協(xié)議簽訂、補償經費結算的重要依據，以進一步調動我市定點醫(yī)療機構參與新農合管理的自覺性。
去年，徐州市衛(wèi)生計生委主動牽頭組織開展新農合跨省、市異地就醫(yī)聯(lián)網管理工作聯(lián)合檢查，邀請周邊省、市新農合管理部門負責人、工作人員及相關專家，對涉及的19家市級定點醫(yī)療機構進行聯(lián)合檢查，通過稽核工作規(guī)范新農合基金使用。
方便參合患者是推進跨省即時結算的主要初衷，基于地緣的醫(yī)療衛(wèi)生資源有效使用也能減少資源浪費。今后，除了提升本地醫(yī)療機構服務能力外，完善分級診療制度、嚴格轉診程序等工作也將有序推進，從而建立起高效銜接的新農合跨省監(jiān)管機制。
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