城鄉(xiāng)醫(yī)保二合一有哪些變化?看病報銷不分城里人和農(nóng)村人

  全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康:1月12日,國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》其中明確提出,逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。

  在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時,適當(dāng)提高個人繳費比重。

  《意見》指出,整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措,對促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義。

  “醫(yī)保整合”明確“六統(tǒng)一”

  《意見》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出了“六統(tǒng)一”的要求:

  一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。允許參加職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

  二要統(tǒng)一籌資政策。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助?,F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū),可采取差別繳費的辦法,利用2—3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。

  合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任,在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時,適當(dāng)提高個人繳費比重。

  三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn),政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右,逐步提高門診保障水平。

  四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省(區(qū)、市)在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上,適當(dāng)考慮參保人員需求變化,制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。

  五要統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一定點機構(gòu)管理辦法,強化定點服務(wù)協(xié)議管理,建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制。對社會辦醫(yī)采取一視同仁的政策。

  六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。

  《意見》提出,鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制,統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員和信息系統(tǒng),提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式,以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。

  鼓勵有條件地區(qū)實行省級統(tǒng)籌

  《意見》明確,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市(地)級統(tǒng)籌,鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。加強基金的分級管理,充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng),做好必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,強化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭、按病種付費等支付方式改革,推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為,控制醫(yī)療費用不合理增長。利用信息化手段,推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控,促進(jìn)合理診療、合理用藥。

  《意見》強調(diào),整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項重點任務(wù),各省(區(qū)、市)要于2016年6月底前對制度整合作出規(guī)劃和部署,各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內(nèi)容,加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào),加快推進(jìn)。

  權(quán)威解讀:

  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保“二合一”將帶來哪些變化?

  看病報銷將不再分“城里人”“農(nóng)村人”

  國務(wù)院近日印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。專家認(rèn)為,這一政策的核心在于“公平”二字,是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。

  制度更加公平

  城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益

  意見:為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保,意見提出“六統(tǒng)一”的要求:統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。

  解讀:“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后,城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制,參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇,城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。”國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。

  目前,我國全民醫(yī)保體系基本形成,覆蓋人口超過13億,但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項基本醫(yī)保制度。

  近年來,隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展,制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)。顧雪非說,醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于“三個重復(fù)”:同一區(qū)域內(nèi),居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補貼、經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。

  顧雪非認(rèn)為,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義,整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面,還需發(fā)揮大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項制度的合力,切實提高保障水平,進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

  保障待遇更加均衡

  百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊

  案例:山東,是全國首批實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一,自2013年底開始逐步建立并實施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。

  實施“兩保合一”后,家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

  “以前,我們住院醫(yī)療費全部自己付,出院后再回去報銷。 現(xiàn)在,我的住院費在醫(yī)院可以直接報掉了。”實施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后,王慶??床∧芨抢锶讼硎芤粯拥拇?。這不僅意味著醫(yī)保報銷更便捷,還意味著他們醫(yī)保用藥范圍由原新農(nóng)合的1127種擴大到2500種,增加了1倍多。

  解讀:中國醫(yī)療保險研究會副會長吳光介紹,從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看,基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則,這意味著整合后,百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊,其中包括醫(yī)保報銷的范圍擴大和醫(yī)保用藥范圍的擴大。

  此外,隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高,參保居民就醫(yī)范圍也會相應(yīng)擴大。吳光介紹,比如,假設(shè)農(nóng)村居民老王此前在新農(nóng)合的政策下是縣級統(tǒng)籌,整合后提升為市級統(tǒng)籌,那么以前他到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī),整合后就不是異地就醫(yī)了,保障待遇也相應(yīng)會享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。

  “當(dāng)然,整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的主要目的是為了促進(jìn)公平正義,可能并不會帶來保障水平的大幅度提高。”吳光同時提醒,應(yīng)當(dāng)理性看待這一政策的目的和意義。

  管理更加統(tǒng)一

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌,可以提高醫(yī)?;鸬?ldquo;共濟”能力

  意見:統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理,是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。意見提出,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法,強化定點服務(wù)協(xié)議管理,建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。

  解讀:“這有利于提高醫(yī)?;鸬氖褂眯?。醫(yī)療保險遵循‘大數(shù)法則’,參保規(guī)模越大,基金的抗風(fēng)險能力越強。當(dāng)然,還需通過支付制度改革、加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等方式,控制醫(yī)療費用不合理增長。”顧雪非介紹,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌,可以提高醫(yī)?;鸬?ldquo;共濟”能力,從而進(jìn)一步解除參保者的后顧之憂,增加群眾看病就醫(yī)的“底氣”。

  顧雪非介紹,通過統(tǒng)一定點管理、整合醫(yī)?;稹⒄辖?jīng)辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施,參保居民還可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經(jīng)辦服務(wù)。同時,制度整合后,實行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理,消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。

  專家解析:

  個人繳費比重將提高多少?

  去年12月初,中央深改組審議通過《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》,近日國務(wù)院公開發(fā)布這一文件,要求合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任,在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時,適當(dāng)提高個人繳費比重。

  2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補助標(biāo)準(zhǔn)為每人380元,個人繳費為人均不低于120元。

  據(jù)新華社報道,2009年至2014年,僅城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人均財政補貼的增幅一直高于人均個人繳費增幅,從而使得人均籌資總額中財政補貼的比重越來越大,已經(jīng)從2009年的60.8%增加到了2014年的79.3%。這也就是說,在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中,財政補貼與個人繳費之比從六年前的1.5:1提升到了2014年的4:1。

  人社部去年7月發(fā)布的《中國社會保險發(fā)展年度報告2014》也顯示,僅城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;鹗杖雭碓粗校斦a助達(dá)到76.7%,個人繳費獲得收入占20.7%,與新華社人均數(shù)據(jù)接近。

  社保方面的專家稱,制度建立之初,財政補助增加有效促進(jìn)擴面參保,但財政補貼比重過大,不僅帶來財政是否可支撐的問題,也使得居民醫(yī)保有滑向福利制度的危險。完善居民醫(yī)?;I資機制的基本原則,是回歸社會保險屬性。

  合理的個人繳費比重是多少?人社部社會保障研究所醫(yī)保研究室主任王宗凡認(rèn)為,可參照職工醫(yī)保繳費單位和個人的分擔(dān)比(約為3:1),將居民醫(yī)保繳費財政和個人分擔(dān)比的調(diào)整目標(biāo)也確定為3∶1,不過“調(diào)整需要一個過渡期”。

  城鄉(xiāng)醫(yī)保交給衛(wèi)計委還是人社部?

  中國現(xiàn)行的醫(yī)保體制主要分為三大塊,分別是由人社部門管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,以及由衛(wèi)生部門建立和管理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療,即新農(nóng)合。

  事實上,醫(yī)保整合的思路并不是第一次提出。2013年全國“兩會”后公布的新一輪國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案,就明確整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的職責(zé),由一個部門承擔(dān)。不過,人力資源社會保障部門與衛(wèi)生計生部門長期僵持不下的局面下,中央層面至今未有說法,但不少地方都在進(jìn)行各自的探索。

  國務(wù)院近日發(fā)布的上述文件中,也未能給出明確的意見,而是“鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制,統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。”這也就是說,糾結(jié)了多年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的權(quán)利,仍舊交給地方去自行考慮定奪。

  傾向于人社部管理的專家則提出,衛(wèi)生部門既管醫(yī)療機構(gòu),又管醫(yī)?;鹬Ц?,相當(dāng)于既是“裁判員”又是“運動員”。傾向于衛(wèi)計委的觀點則認(rèn)為,衛(wèi)計委具有監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)專業(yè)上的優(yōu)勢,有助于實現(xiàn)醫(yī)?;I資方和服務(wù)方的合作。

  從地方試點看,至今為止在省級層面做出統(tǒng)一安排的山東、重慶、上海、天津、河北等9個省份都是要求人社部門來管理。市級統(tǒng)籌的地方也大多要求城鄉(xiāng)居民醫(yī)保劃歸人社部門。縣級層面有一些地方交給衛(wèi)生部門,但主流仍然是人社部門。

  值得一提的是,國務(wù)院意見中還提出,整合過程中,要提高統(tǒng)籌層次,原則上實行地市級統(tǒng)籌,鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。這或許意味著,天平倒向了人社部門一方。

  徐州健康熱線:0516-85707122

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