全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康熱點(diǎn)：為落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)，推行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，近日，市人社局會(huì)同市衛(wèi)生局、民政局、物價(jià)局印發(fā)了《徐州市開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分重大疾病按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，本方案9月1日起施行。本次試點(diǎn)先推行兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌手術(shù)治療、宮頸癌手術(shù)治療、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、終末期腎病等7個(gè)重大疾病病種，以后根據(jù)上級(jí)文件和本地試點(diǎn)情況逐步推進(jìn)。
《方案》明確規(guī)定，試點(diǎn)初期，市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局擇優(yōu)選擇具備相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展試點(diǎn)，保證重大疾病醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《重大疾病定點(diǎn)服務(wù)專項(xiàng)協(xié)議》，明確收治對(duì)象、就醫(yī)管理、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、違約責(zé)任等內(nèi)容。定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照協(xié)議提供救治服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的病種臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)化診療方案和住院流程。
試點(diǎn)病種定額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全省指導(dǎo)價(jià)。職工醫(yī)保在職人員實(shí)際報(bào)銷額占醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的比例為81%，新中國(guó)成立前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為90%，其他退休人員為87%。居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷額占醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的比例為70%。終末期腎病門診透析治療費(fèi)和重性精神疾病門診治療費(fèi)全額由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人不支付。此外，對(duì)符合《省政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》(蘇政辦發(fā)〔2007〕105號(hào))規(guī)定救助條件的參保人員，通過(guò)醫(yī)療救助力爭(zhēng)補(bǔ)償額達(dá)到醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的90%。
參?；颊哚t(yī)療救治時(shí)不受醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”(《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍目錄》)限制，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額?；颊咄瓿芍委熀螅恍杞患{個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
1、解讀
背景和目標(biāo)
江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳、江蘇省衛(wèi)生廳、江蘇省民政廳、江蘇省物價(jià)局共同下發(fā)了關(guān)于印發(fā)《江蘇省開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分重大疾病按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》(以下簡(jiǎn)稱《省實(shí)施方案》)，要求各醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)要提請(qǐng)將此項(xiàng)工作納入當(dāng)?shù)攸h委、政府為民辦實(shí)事項(xiàng)目和醫(yī)改管理目標(biāo)。
開(kāi)展單病種付費(fèi)改革的目的是以付費(fèi)方式改革，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為;以病種定價(jià)收費(fèi)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng);以病種結(jié)算支付，提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平;以7個(gè)重大疾病為試點(diǎn)，推進(jìn)全省醫(yī)保支付方式改革。
2、定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定
試點(diǎn)階段，擇優(yōu)選擇服務(wù)能力強(qiáng)、診治條件好、技術(shù)水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證試點(diǎn)重大疾病醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。隨著試點(diǎn)病種增多和診療技術(shù)水平的提高，逐步增加定點(diǎn)救治醫(yī)院的數(shù)量。
3、收費(fèi)價(jià)格
徐州市各病種結(jié)算價(jià)格，在試點(diǎn)時(shí)除終末期腎病門診透析治療費(fèi)外，其他全部以全省指導(dǎo)價(jià)作為徐州市各病種具體結(jié)算價(jià)格，以后根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)省定指導(dǎo)價(jià)在允許浮動(dòng)的范圍內(nèi)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，合理確定病種醫(yī)保結(jié)算價(jià)格，并將談判后的結(jié)算價(jià)格報(bào)相關(guān)主管部門備案。
4、試點(diǎn)病種的確定
按照《省實(shí)施方案》規(guī)定，徐州市《方案》明確規(guī)定，以下7種病種為試點(diǎn)病種：
(一)兒童白血?。旱谝辉\斷為標(biāo)危或中危組的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，以及第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病的患兒，實(shí)施全程規(guī)范化治療。
(二)兒童先天性心臟?。?-14周歲(含14周歲)的參保兒童，凡患有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄，具備相應(yīng)手術(shù)指征的，實(shí)施手術(shù)或介入治療。
(三)乳腺癌手術(shù)治療：第一診斷為乳腺癌(ICD10：C50)行乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)、乳腺癌根治術(shù)。
(四)宮頸癌手術(shù)治療：宮頸癌(ICD-10：C53)Ia2期—IIa2期行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)。
(五)耐多藥肺結(jié)核：第一診斷為耐多藥肺結(jié)核(ICD-10：A15.0、A15.1)，并實(shí)施全程規(guī)范化治療。
(六)重性精神?。航?jīng)診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥(ICD-10：F20.0)、雙相情感障礙(躁狂發(fā)作ICD-10F31.0-2)或者雙相情感障礙(抑郁發(fā)作ICD-10F31.3-5)接受全程規(guī)范化治療。
(七)終末期腎病：第一診斷為終末期腎病(ICD-10：N18.0)，在門診行常規(guī)血液透析治療或行持續(xù)非臥床腹膜透析治療并實(shí)行臨床路徑管理。
5、參保人員待遇
職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷額占醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的比例：在職人員為81%，新中國(guó)成立前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為90%，其他退休人員為87%;享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助者，報(bào)銷比例在上述基礎(chǔ)上由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金再補(bǔ)助7%。終末期腎病門診透析治療費(fèi)和重性精神疾病門診治療費(fèi)全額由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人不支付。
居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷額占醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的比例為70%。
6、醫(yī)療服務(wù)管理
按照《省實(shí)施方案》要求，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《重大疾病定點(diǎn)服務(wù)專項(xiàng)協(xié)議》，定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員簽訂《重大疾病救治專項(xiàng)協(xié)議》，明確相關(guān)內(nèi)容。同時(shí)對(duì)定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行按病種收付費(fèi)的醫(yī)療管理規(guī)范要求。
7、與定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算
在定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)”的原則，鼓勵(lì)定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與付費(fèi)方式改革工作，切實(shí)減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān);7個(gè)重大疾病病種實(shí)際費(fèi)用額，按月?lián)芨?，預(yù)留應(yīng)撥付額的5%作為考核保證金。
徐州健康熱線：0516-85707122
