優(yōu)化醫(yī)保管理 提升醫(yī)院運行質(zhì)效——《健康報》專題介紹徐醫(yī)附院醫(yī)保工作

  全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康信息:8月8日,《健康報》刊登徐醫(yī)附院《優(yōu)化醫(yī)保管理 提升醫(yī)院運行質(zhì)效》的文章。文章用近2000字的篇幅,從“夯實管理體系”“提升服務(wù)效率”“規(guī)范診療行為”“強化病案質(zhì)控”和“實時動態(tài)監(jiān)控”等5大部分,全面回顧了自2020年10月徐醫(yī)附院被確定為徐州市DRG(疾病診斷相關(guān)分組)付費改革試點醫(yī)院,啟動DRG付費試點以來,主動求變,通過信息化建設(shè)賦能醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理,不斷規(guī)范診療行為、提高服務(wù)質(zhì)量等一系列舉措,并結(jié)合詳實細(xì)致的數(shù)據(jù)和對比分析,全面介紹了我院在DRG付費改革的背景下,通過加強醫(yī)保精細(xì)化管理取得的新成效。全文如下:

  優(yōu)化醫(yī)保管理 提升醫(yī)院運行質(zhì)效

  2020年10月,徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院被確定為徐州市DRG(疾病診斷相關(guān)分組)付費改革試點醫(yī)院。自啟動DRG付費試點以來,醫(yī)院主動求變,通過信息化建設(shè)賦能醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理,不斷規(guī)范診療行為、提高服務(wù)質(zhì)量,取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

  夯實管理體系

  醫(yī)院成立了以黨委書記和院長為組長,分管醫(yī)保工作的副院長為副組長,相關(guān)職能部門和部分臨床科主任為成員的DRG工作領(lǐng)導(dǎo)小組。同時,醫(yī)院設(shè)立3個DRG工作組,分別為病案統(tǒng)計科牽頭的質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)維護組,醫(yī)療保險管理辦公室牽頭的分析評價組,運營管理部牽頭的績效考核組。

  各DRG工作組統(tǒng)籌分工、協(xié)同管理,不斷提升管理價值,規(guī)范和優(yōu)化診療流程,提高工作效率,提升醫(yī)療質(zhì)量。在這一過程中,針對DRG管理開展的信息化建設(shè)是醫(yī)院推動各項工作的重要依托和抓手。

  提升服務(wù)效率

  在徐州市醫(yī)保局的大力支持下,醫(yī)院在江蘇省率先開通醫(yī)保刷臉支付系統(tǒng)。該系統(tǒng)在實現(xiàn)患者“醫(yī)保脫卡支付”的同時,采用“實名+實人”的雙重驗證機制,既優(yōu)化了門診業(yè)務(wù)流程,又保障了醫(yī)保資金使用安全。

  為提高床位的使用效率,醫(yī)院成立了入院服務(wù)中心,借助信息化手段引入醫(yī)院床位管理系統(tǒng),所有床位由入院服務(wù)中心統(tǒng)一管理,合理調(diào)配。對擬住院患者,在入院前完成住院必要檢查,進一步縮短了患者術(shù)前等待時間,降低了平均住院天數(shù)和患者住院費用,節(jié)省了醫(yī)保資金,還提升了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率和整體運行效率。

  醫(yī)院自行開發(fā)了檢查項目自動預(yù)約信息系統(tǒng),系統(tǒng)在檢查項目計費后,會自動預(yù)約檢查時間,方便患者合理安排檢查時間,提高了患者就醫(yī)滿意度。

  規(guī)范診療行為

  為規(guī)范藥品、耗材合理使用,醫(yī)院不斷完善信息系統(tǒng),有效管控醫(yī)保監(jiān)管難點,在合理診療和滿足臨床需求基礎(chǔ)上,促進臨床合理使用耗材和藥品,促進合理檢查、合理用藥、合理治療和規(guī)范收費。

  在藥品使用方面,醫(yī)院建立醫(yī)保限制性乙類藥品審批、控制、查詢系統(tǒng)和輔助用藥管理系統(tǒng),根據(jù)藥品使用情況,每月抽查1000余份病歷進行核查,同時將92種藥品納入醫(yī)院輔助用藥管理目錄進行監(jiān)管和控制。

  醫(yī)院運用信息系統(tǒng)加強臨床路徑管理,提升病例的臨床路徑入徑率,促進臨床診療規(guī)范化。引入SPD耗材管理系統(tǒng),每月對高值耗材和輔助耗材使用量靠前的科室和醫(yī)療團隊進行通報,督促臨床合理使用高值耗材和輔助耗材。

  強化病案質(zhì)控

  病案首頁質(zhì)量是實施DRG管理的關(guān)鍵,也是提高醫(yī)保支付效率和減少醫(yī)保違規(guī)的重要影響因素。醫(yī)院通過建立病案質(zhì)控信息系統(tǒng),加強病案首頁質(zhì)控,提高臨床病例入組正確率。自行開發(fā)了病案首頁邏輯檢驗系統(tǒng),不斷完善病程質(zhì)量控制,病案管理也從事后控制向事前和過程質(zhì)量管理延伸。

  通過信息系統(tǒng)質(zhì)控與人工督導(dǎo)相結(jié)合模式,醫(yī)院目前已實現(xiàn)病歷質(zhì)控全覆蓋,并創(chuàng)新性地將診療規(guī)范與DRG病組支付費用相結(jié)合,拓展費用路徑,提高臨床路徑病種質(zhì)量。

  借助信息化手段,我們對醫(yī)生填寫病案首頁信息實現(xiàn)了實時檢驗。當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生填寫錯誤或者存在不匹配的信息時,系統(tǒng)能夠及時提醒臨床醫(yī)生。我們還通過改造病案數(shù)據(jù)庫、調(diào)試接口視圖、建立診斷手術(shù)自用編碼與醫(yī)保編碼的對照關(guān)系、定期對重點特征病歷開展內(nèi)部討論研究等措施,強化病案首頁質(zhì)量管控。

  實時動態(tài)監(jiān)控

  醫(yī)院引入DRG信息管理系統(tǒng),從院級、科室、醫(yī)療組三個層級,多維度、多層次地對DRG 運營情況進行動態(tài)監(jiān)控。該系統(tǒng)將各個指標(biāo)展現(xiàn)在運營監(jiān)控大屏上,醫(yī)院管理層通過大屏能夠及時監(jiān)控院級指標(biāo),及時發(fā)現(xiàn)指標(biāo)的變化趨勢。

  通過對科室及醫(yī)療組數(shù)據(jù)進行更深入分析,管理者可以發(fā)現(xiàn)這些運營指標(biāo)變化背后的原因,并針對這些原因及時制定對策,保證醫(yī)院各項指標(biāo)向更好方向發(fā)展。該系統(tǒng)具有的事中監(jiān)測功能,能夠讓管理者更早發(fā)現(xiàn)異常病歷,提醒臨床及時糾正診療行為。

  醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理取得了較好的效果。2021年,醫(yī)院共開展DRG病組數(shù)914組,為徐州市最多,病組覆蓋率達(dá)90.85% ;醫(yī)院整體CMI(病例組合指數(shù))為1.52,同比提高19.69%;時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)大幅下降,分別為0.74、0.85,在徐州市同級醫(yī)院處于領(lǐng)先水平;平均住院天數(shù)由7.8天降低至目前的6.7天;平均住院費用由19024 元下降至17262元;每點數(shù)藥品費用為27.02元,同比降低了12.30元;藥占比和耗占比分別下降至24.97% 、29.23%。2021年,我院市本級醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)付率達(dá)130%。

  徐州導(dǎo)醫(yī)熱線:0516-85707122

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